Лекция №24. Коматозные состояния в терапии. План лекции:

1. Печёночная недостаточность и печёночная кома.

2. Хроническая почечная недостаточность и уремическая кома.

3. Комы при сахарном диабете:

   1. гипергликемическая кома,

   2. гипогликемическая кома.

1. Печёночная недостаточность.

Выраженные нарушения функций печени, приводящие к расстройству деятельности ЦНС, обозначается как печёночная недостаточность. Расстройство деятельности ЦНС проявляется печёночной энцефалопатией.

Печёночная недостаточность может быть острой и хронической. Острая развивается быстро, в течение нескольких часов или дней. Её причины:

• острые вирусные гепатиты

• медикаментозные гепатиты (парацетамол, изониазид, альдомет и др.)

• отравление гепатотропными ядами (соединения фосфора, мышьяка)

• алкоголь

• ядовитые грибы

Хроническая печёночная недостаточность развивается медленно, постепенно. Её причины:

• хронические гепатиты

• циррозы печени

• опухоли печени

Клиническая картина печёночной недостаточности проявляется слабостью, быстрой психической истощаемостью, обморочными состояниями, возникновением или усилением геморрагического синдрома, желтухи, печёночной энцефалопатией. Кроме того, могут быть дыхательные расстройства - патологические типы дыхания, чаще Куссмауля; сердечно-сосудистые – тахикардия, гипотония; изменения со стороны почек – олигурия, острая почечная недостаточность; электролитные и гематологические расстройства, присоединение инфекции, печень обычно уменьшается

Различают 4 стадии энцефалопатии:

1. Характеризуется эмоциональной нестабильностью, ощущением тревоги, апатией или эйфорией, нарушением сна, замедлением эмоциональных и интеллектуальных процессов. Больные плаксивы, аппетит снижен.

2. Усиление симптомов I стадии. Больные дезориентированы во времени и пространстве, впадают в депрессию, сонливы. Может отмечаться моторное возбуждение (пытаются выбежать из палаты). Возможна агрессивность, небезопасная для окружающих. Отмечается тремор пальцев рук, губ, «хлопающий» тремор, меняется почерк. Может повышаться температура, нарастает желтуха, развиваются диспепсические расстройства.

3. Характеризуется сопором, пробуждение с трудом, но возможно, речь бессвязна.

4. Полная потеря сознания, нет реакции на боль, «печёночный» запах изо рта. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Принципы лечения печёночной недостаточности.

• Больные подлежат срочной госпитализации.

• Диета: исключают белок, соль, медикаменты, алкоголь.

• Тщательный уход, в том числе профилактика пролежней, уход за полостью рта.

• При задержке стула – очистительная клизма.

• Лактулоза по 30-50мл. 2-3 раза в сутки до установления двух-трёхкратного стула в сутки, после чего дозу уменьшают.

• Раствор 5-10% глюкозы в/в капельно, при гипокалиемии - с хлористым калием (3% -30-60 мл.).

2. Хроническая почечная недостаточность.

Хронический гломерулонефрит в своём развитии проходит две стадии – 1-стадию компенсации и 2-стадию декомпенсации.

В стадии компенсации почки, несмотря на наличие заболевания, справляются со своей основной функцией – выведением шлаков из организма (креатинин, мочевина, мочевая кислота).

В стадии декомпенсации выведение шлаков нарушается всвязи с развитием нефросклероза и нарушением функции клубочков и канальцев. При этом концентрационная функция почек снижается, а количество мочи сначала увеличивается (полиурическая фаза). Так как шлаки из организма не выводятся, повышается их количество в крови: остаточный азот (норма – 200-400мг. в литре), мочевина (норма – 2,6-8,3ммоль на литр), креатинин (норма – 44-110ммоль на литр). В дальнейшем развивается олигоурическая фаза почечной недостаточности, она прогрессирует.

Уремия – это конечная стадия почечной недостаточности, она характеризуется отравлением организма азотистыми шлаками. Симптомы уремии: отсутствие аппетита, тяжесть в подложечной области, тошнота и рвота (выведение шлаков через желудок), понос (выведение шлаков через кишечник), язык обложен налётом, изо рта запах мочи, дыхание Куссмауля (выведение шлаков через дыхательные пути), снижение зрения вплоть до слепоты, зуд кожи, расчёсы на коже, белесоватый налёт (выведение шлаков через кожу), уремический перикардит, кровоизлияния на коже, периоды заторможенности чередуются с возбуждением и бредом (поражение центральной нервной системы), резко повышается АД. В анализе крови анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота до 200мг%.

Затем наступает уремическая кома: сознание отсутствует, зрачки широкие, дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса, мышечные подёргивания, судороги, смерть.

Лечение уремии.

1. Режим постельный.

2. Стол №7а.

3. Промывание желудка и кишечника раствором соды.

4. Анаболические гормоны.

5. Внутривенное введение растворов глюкозы или капельное вливание раствора глюкозы с вит. группы С и В.

6. Кровопускание с заместительным вливанием кровезаменителей.

7. Леспенефрил по 15-50 капель в день (снижает остаточный азот).

8. Гемодиализ (применение аппарата «искусственная почка»).

9. Пересадка почки.