1.2. Алгоритм постановки диагноза

1.2.1. Определение предварительного клинического диагноза

1. Подвести краткие итоги субъективного (данные расспроса, анамнеза болезни и анамнеза жизни) и объективного (физикального) обследования пациента.

2. Сгруппировать имеющиеся у пациента симптомы в синдромы.

3. Выделить ведущий клинический синдром.

4. На основании ведущего синдрома сформуливать предварительный диагноз, который по возможности должен соответствовать современной классификации болезней (МКБ-10) и стандартам оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями внутренних органов (Приказы МЗ Украины — Модуль 2: содержательный модуль (СМ)1 — ревматология (от 12.10.2006 № 676); СМ2 — нефрология (); СМ3 — пульмонология (от 19.03.2007 № 128); СМ4 — гастроэнерология (от 13.06.2005 № 271 ).

5. Если нет возможности оформить предварительный диагноз в виде нозологической формы заболевания, можно предварительный диагноз формулировать в виде ведущего синдрома (например, лихорадка неясного генеза, нефротический синдром, нефрогенная артериальная гипертензия, синдром бронхиальной обструкции).

1.3.1.Диагностика заболеваний внутренних органов согласно действующих приказов мз украины

Модуль 2 — СМ1 - ревматология: приказ МЗ Украины № от:12.10.2006 № 676

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и степени его активности (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белки острой фазы воспаления — СРБ, серомукоид, фибриноген, протеинограмма)

2. Специфические маркеры заболеваний:

• Ревматоидный артрит: диагностический титр ревматоидного фактора (более 1:64), циклический цитруллинированный виментин;

• Системная красная волчанка: антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, LE-клетки в титре 6:1000 и более; положительное RW более 4-х месяцев при отсутствии сифилиса; Sm – антитела к антигену Смита;

• Системная склеродермия: антитела к топизомеразе-1 (Scl-70), антицентромерные антитела

• Полимиозиты: креатинфосфокиназа общая

• Системные васкулиты: антинейтрофильные цитоплазаматические антитела (гранулематоз Вегенера), антитела к базальной мембране клубочков почек (синдром Гудпасчера), антитела к фосфолипидам (первичный антифосфолипидный синдром)

• подагра (мочевая кислота)

• ревматическая лихорадка (титр антистрептолизина О)

• реактивные артриты (антитела к специфическим возбудителям).

3. Оценка висцеральных поражений:

- анализ мочи общий, проба 3-х стаканов, Нечипоренко

- биохимический анализ крови с оценкой функции почек, печени, коагулограмма

Инструментальные исследования:

1. Рентгенолоические исследования:

1.1. Оценка суставного синдрома:

• Ревматоидный артрит: изменение ширины суставной щели, эпифизарный кистовидный остепороз, эрозии, узуры, костный анкилоз;

• подагра: синдром «подагрического пробойника»;

• анкилозирующий спондилоартрит (двусторонний сакроилеит, позвоночник - синдром «бамбуковой палки;

• реактивные артриты (олигоартрит).

1.2. Оценка висцеральных проявлений:

• органы грудной клетки (кардиомегалия, плеврит, пульмонит, фиброзирующий альвеолит, пневмосклероз)

2. ЭКГ

3. ЭхоКГ

4. УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы, суставов.

5. Биопсия кожно-мышечного лоскута.

Перечень дополнительных обследований:

• КТ органов грудной клетки

• биопсия синовиальной оболочки

• пункция пораженного сустава с исследованием синовиальной жидкости

• посев крови на стерильность

Модуль 2 — СМ2 - нефрология: приказ МЗ Украины №593 от 02.12.2004

Перечень обязательных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Оценка наличия воспаления и степени его активности (анализ крови общий — эритроциты, гемоглобин, гематокрит, СОЭ, лейкоциты, лейкоцитарная формула; белки острой фазы воспаления — СРБ, серомукоид, фибриноген, протеинограмма)

2. Оценка наличия почечной патологии:

• общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Амбюрже, суточная экскреция белка, 3-стаканная проба, анализ мочи по Зимницкому (концентрационная и выделительная функция почек; по показаниям каждая порция исследуется по программе общего анализа мочи); при наличии бактериурии — лейкоцитарная формула мочи, бактериологическое исследование мочи (выявление микрофлоры с определением ее чувствительности к антимикробным препаратам);

• биохимическое исследование крови: общий белок крови, липидограмма, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации; глюкоза крови; коагулограмма;

• контроль побочных эффектов патогенетической и симптоматической терапии: АСТ, АЛТ, билирубин и его фракции; амилаза крови; электролиты крови (калий, натрий, хлор, кальций) — при форсированном диурезе, терапии глюкокортикоидами (кроме того, необходимы при нефротическом кризе, азотемии)

3. Иммунологическое исследование крови: титр АСЛ-О, комплемент (С3-фракция), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК); аутоантитела к базальным мембранам гломерулярного аппарата (GMB), аутоантитела к эритропоэтину; антитела к базальной мембране трубчатого аппарата.

Инструментальные исследования:

1. Контроль уровня АД, веса.

2. ЭКГ.

3. УЗИ органов брюшной полости и почек.

4. Рентгенологическое исследование легких, почек, костей.

5. Офтальмоскопия.

6. Радионуклидное исследование: непрямая реноангиография, реносцинтиграфия.

7. Ангиография сосудов почки.

8. Пункционная биопсия почки.

Перечень дополнительных обследований:

Лабораторные исследования:

1. Исследование уровня бета-2-микроглобулина в крови и моче.

2. Электрофорез белков крови и мочи

3. Исследование осмолярности мочи.

4. Экскреция кальция с мочой; уровень 17-ОКС и 17-КС в моче

5. Альдестерон, ренин, ангиотензинпревращающий фермент.

6. ПСА общий у мужчин.

7. Исследование кислотно-щелочного равновесия.

8. Исследование гормонального профиля (состояние надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез).

9. Исследование букального смыва.

10. Вирусологическое исследование для выявления: маркеров вирусного гепатита, TORCH-инфекции.

11. Иммунологическое исследование: антинуклеарные антитела, LE-клетки, ANCA

Инструментальные исследования: