Анамнез болезни

Первые симптомы заболевания, характеристика начала болезни, причины, течение: осветить подробно ход заболевания (от момента появления первых признаков до настоящего времени), предшествующее лечение и его эффективность, при затяжных заболеваниях подробно охарактеризовать периоды обострения болезни, состояние больного во время ремиссии, причина обращения в настоящее время.

Анаменз жизни

1. Работа, профессия. С какого возраста началась трудовая деятельность, перечислить виды труда, наличие вредных моментов в работе

2. Военная служба.

3. Материальная обеспеченность.

4. Жилище.

5. Одежда.

6. Питание.

7. Семейный анамнез: состояние здоровья родителей и близких родственников, обращая внимание на туберкулез, венерические болезни, новообразования, болезни обмена, душевные, алкоголизм и прочие, если родные умерли, то в каком возрасте, причина смерти.

8. Перенесенные заболевания: ранении, контузии, перенесенные травмы и конфликты.

9. Привычные интоксикации: алкоголь, курение.

10. Аллергологический анамнез.

Объективное исследование Общий осмотр

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, предагональное, агональное.

2. Сознание и его стадии: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, возбуждение, бред.

3. Положение тела: активное, вынужденное, пассивное.

4. Рост. Вес. Телосложение.

5. Кожа: окраска кожных покровов.

Сыпи, кровоизлияния, изъявления, шелушения, пигментация, кожные рубцы, тонус кожи.

6. Ногти: конфигурация, ломкость и т.д.

7. Отеки: Общие, местные.

8. Лимфатическая система: локализация, величина, консистенция, болезненность.

9. Мускулатура.

10. Кости

11. Суставы: форма, величина, имеется ли болезненность, движения: активные, пассивные.

12. Шея: щитовидная железа.

13. Температура тела в момент исследования.

дыхательная система

1. Осмотр: форма грудной клетки.

2. Тип дыхания: число дыхания в 1 минуту.

3. Пальпация: голосовое дрожание.

4. Перкуссия: сравнительная перкуссия, характер перкуторного звука (легочный, тимпанический, тупой, коробочный).

5. Топографическая перкуссия: определение нижних границ легких по всем топографическим линиям.

6. Аускультация: сравнительная, характер дыхательных шумов: везикулярное дыхание, бронховезикулярное.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ Система

1. Осмотр области сердца и сосудов: сердечный горб, верхушечный толчок (локализация), сердечный толчок (расположение), пульпация дуги аорты и периферических артерий.

2. Пальпация: верхушечный толчок, локализация, характер, площадь распространения.

Пульс на лучевой артерии:

1. синхронность;

2. ритм (правильный, неправильный;

3. частота;

3. Перкуссия: границ относительной тупости сердца, поперечный размер сосудистого пучка в си.

4. Аускультация сердца и сосудов, тоны сердца: первый тон (звучный, хлопающий, ослабленный, приглушенный, глухой, расщепленный, раздвоенный). Второй тон на аорте и легочной артерии (акцентрированный, ослабленный, расщепленный, раздвоенный), указать точки аускультации, где найдены изменения, число сердечных сокращений, их ритм.

5. Шумы: систолический, диастолический, места наибольшей интенсивности шумов при выслушивании, проводимость, шум трения перикарда (локализация), артериальное давление.

СИСТЕМА ОрганОВ пищеварения

1. Осмотр полости рта: запах изо рта (зловонный, гнилостный, мочи, ацетона).

Зубы: наличие кариозных и периодонтитов.

Десны: цвет, кровоточивость, изъявление, нагноение.

Язык: величина, цвет, чистый или обложенный (характер налета), сухой, влажный.

Глотка: окраска слизистой (нормальная, гиперемия).

Миндалины: величина, окраска, наличие налетов.