Режимы антибактериальной терапии стрептококкового эндокардита

антибиотик	режим терапии	длительность терапии, нед.
для зеленящих стрептококков и Streptococcus bovis пенициллинчувствительные штаммы, МПК ≤ 0,1 мг/л
Бензилпенициллин или Цефтриаксон	12 – 24 млн/ЕД/сут. в/в инфузоматом или в равных дозах каждые 4 часа 2 г/сут.в/в или в/м однократно	4
Бензиллпенициллин + Гентамицин или Тобрамицин	вышеуказанная доза 3 мг/кг/сут. в/в или в/м в 2 – 3 введения	2 ↓ затем возможна монотерапия пенициллином в течение 2 недель
Цефтриаксон + Нетилмицин или Гентамицин	вышеуказанная доза 4 мг/кг/сут. в/в однократно 3 мг/кг/сут. в/в или в/м однократно	2
Ванкомицин или Тейкопланин	30мг/кг/сут.в/в в 2 введения 10 мг/кг в/в или в/м кажд. 12 часов (9 доз), затем 10 мг/кг ежедневно	4
чувствительность к пенициллину >0,1 мг/л - ≤0,5 мг/л или ИЭ искусственных клапанов, вызванный штаммами с МПК пенициллина ≤0,1мг/л
Бензилпенициллин или Цефтриаксон + Гентамицин или Тобрамицин или Нетилмицин	вышеуказанная доза вышеуказанная доза	4 в течение первых 2 недель лечения
Ванкомицин или Тейкопланин	вышеуказанная доза	4 - 6
МПК пенициллина >0,5 мг/л (пенициллинрезистентные штаммы) или ИЭ искусственных клапанов, вызванный штаммами с МПК пенициллина> 0,1 мг/л
Бензилпенициллин или Цефтриаксон + Гентамицин или Тобрамицин или Нетилмицин	вышеуказанная доза вышеуказанная доза	4 – 6 4 – 6
Ванкомицин или Тейкопланин	вышеуказанная доза	4 – 6
для S. pneumonie, S. pyogenes или стрептококков групп B, С или G
Бензилпенициллин или Цефтриаксон	12 – 24 млн/ЕД/сут. в/в в равных дозах каждые 4 часа 2 г/сут.в/в или в/м однократно	4 – 6
Ванкомицин	30 мг/кг/сут. в/в в 2 введения	4 – 6

Инфекционный эндокардит энтерококковой этиологии

Среди энтерококков клинически значимыми возбудителями ИЭ являются Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Более 90% случаев энтерококковых эндокардитов вызываются Enterococcus faecalis. Энтерококки значительно менее чувствительны к пенициллину (МПК 14 мг/л) и аминогликозиду. Поэтому пенициллин назначают в дозе 20-24 млн. ЕД/сут. внутривенно в сочетании с аминогликозидом в течение 4 недель. Если терапия начата поздно (после 3 нед. заболевания), то её продолжительность составляет 6 недель.

При длительном применении гентамицина необходимо мониторирование его концентрации в сыворотке крови для предотвращения его ото- и нефротоксического эффектов. Если мониторирование невозможно, то препарат назначают в течение 7 – 10 дней с последующим перерывом и повторными курсами в тех же дозах.

Цефалоспорины совершенно неактивны в отношении энтерококков

Достаточно большое количество штаммов энтерококков в настоящее время резистентны к пенициллинам (за счёт экспрессии пенициллинсвязывающего белка) и имеют низкую чувствительность

к аминогликозиду. Поэтому при недостаточной эффективности эмпирической терапии β-лактамными антибиотиками необходимо

перейти к терапии гликопептидами (ванкомицин). Но ванкомицин не

оказывает бактерицидного эффекта на энтерококки, поэтому рекомендуется его сочетание с аминогликозидами. При ИЭ, вызванном аминогликозидорезистентными энтерококками, следует использовать высокие дозы ампициллина. Кроме того, описаны энтерококки, обладающие резистентностью ко всем известным антибиотикам, включая гликопептиды.

При недостаточной эффективности антибактериальной терапии единственным методом лечения энтерококкового эндокардита является хирургическая коррекция.

ИЭ стафилококковой этиологии

Летальность при стафилококковом эндокардите составляет примерно 40%.

Среди бактериальных факторов наиболее важным является чувствительность выделенного штамма.

Выделяют:

• Метициллиночувтвительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA);

• Метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA);

• Метициллиночувствительные коагулазонегативные стафилококки;

• Метициллинорезистентные коагулазонегативные стафилококки;

- Метициллинорезистентный S. aureus - штаммы, резистентные к метициллину (оксациллину). Истинные MRSA содержат ген резистентности, обусловливающий изменение пенициллинсвязывающего белка. MRSA нечувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам, в т.ч. ингибиторозащищённым, цефалоспоринам I-IV поколений и карбапенемам. Кроме того, они обычно резистентны к антибиотикам других классов (макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, аминогликозидам), поэтому их называют «множественнорезистентные стафилококки».

- Пенициллинсвязывающий белок – мишень действия всех β- лактамных антибиотиков. Это ферменты микроорганизмов (транспептидазы и карбоксипептидазы), отвечающие за синтез пептидогликана клеточной стенки бактерий. β-лактамные антибиотики, связываясь с этим белком, блокируют действие ферментов, нарушая таким образом синтез клеточной стенки бактерий.

- Коагулазонегативный стафилококк – стафилококки разных видов (S. epidermidis, S saprophyticus, S haemoliticus и др., кроме S. aureus), не вырабатывающие фермент коагулазу и не обладающие способностью коагулировать плазму крови.

При ИЭ, вызванном MSSA, антибактериальная терапия первой линии включает β-лактамазорезистентный пенициллин (обычно оксациллин) в течение 4-6 недель + аминогликозид в течение первых 2 недель (а при хорошей переносимости до 4 нед.). К терапии первой линии относится также комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

Вторая линия терапии ИЭ, вызванного MSSA, состоит из цефазолина (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.).

При ИЭ, вызванном MRSA, к терапии первой линии относится комбинация ванкомицин (4-6 нед.) + аминогликозид (2 нед.). При недостаточной эффективности лечения к указанной схеме добавляют рифампицин.

Вторая линия антибактериальной терапии включает в различных комбинациях ванкомицин, фторхинолоны, триметоприм/сульфаметоксазол, рифампицин в течение 4-6 недель. Удлинение курса до 6 недель оправдано при недостаточной эффективности терапии.

Лечение больных ИЭ, причиной развития которого являются коагулазонегативные стафилококки, следует проводить согласно принципам лечения ИЭ, вызванного MRSA.

Таблица 2.