Правила взятия крови для микробиологического исследования

• Необходимо проведение не менее 3 венопункций в течение 1-24 часов

• Исследование не менее 2 образцов крови с интервалом в 12 часов или не менее 3 образцов с интервалом минимум в 1 час между первым и последним взятиями крови

• При заборе крови объём каждого её образца должен быть не менее 15-20 мл (для взрослого)

• В случае отрицательного результата первого исследования на гемокультуру и подозрения на ИЭ рекомендуется проведение 2 или более дополнительных исследований через 48 часов

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ИЭ у пациентов молодого и среднего возраста следует проводить с острой ревматической лихорадкой, диффузными болезнями соединительной ткани (прежде всего с системной красной волчанкой), системными васкулитами. В группе пожилых больных наиболее частой «маской» ИЭ являются злокачественные новообразования и хронический пиелонефрит. Алгоритм диагностики и ведения предполагаемого ИЭ представлен в приложении.

Примеры формулировки диагноза

1. Инфекционный эндокардит, первичный, стафилококковой этиологии, острое течение, активность III с поражением аортального клапана. Недостаточность аортального клапана. Сн III стадии, IV фк.

2. Инфекционный эндокардит, вторичный, стрептококковой этиологии (viridans), подострое течение, активность II с поражением митрального клапана (вегетации на митральном клапане). Ревматический сочетанный порок митрального клапана без чёткого преобладания. СН III ФК, II А стадии. Гломерулонефрит. ХПН 0.

1.6. Лечение инфекционного эндокардита

ИЭ может вызываться различными микроорганизмами, поэтому антибактериальная терапия должна быть этиотропной, т.е. направленной на конкретного возбудителя. При выборе антибиотиков следует учитывать результаты микробиологического исследования, характеристику возбудителя и его резистентность.

Для излечения ИЭ необходимо добиться эрадикации микроорганизмов из вегетаций, что возможно только при соблюдении следующих положений:

• использовать антибиотики, активные в отношении потенциальных и установленных возбудителей;

• назначать бактерицидные антибиотики, т.к. в вегетациях микроорганизмы находятся в состоянии низкой метаболической активности;

• использовать комбинации антибиотиков, обладающих синергизмом;

• вводить антибиотики парентерально для получения более высоких и предсказуемых сывороточных концентраций;

• антибактериальная терапия должна быть длительной для обеспечения стерилизации вегетаций клапанов.

Инфекционный эндокардит стрептококковой этиологии

Значения минимальных подавляющих концентраций

пенициллина для зеленящих стрептококков и Streptococcus bovis могут широко варьировать.

Минимальная подавляющая концентрация – наименьшая концентрация антибиотика, способная подавить видимый рост микроорганизма in vitro. Измеряется в мкг/мл или мг/мл.

К пенициллинорезистентным относятся штаммы стрептококков с МПК более 0,5 мг/л. В зависимости от МПК выбирают различные режимы антибактериальной терапии.

При выделении пенициллиночувствительных штаммов стрептококков назначают пенициллин в дозе 12-18 млн. ЕД/сут. в комбинации с аминогликозидом или возможна монотерапия пенициллином.

При выделении штаммов стрептококков, умеренно устойчивых к пенициллину (0,1< МПК ≤0,5мг/л), пенициллин назначают в дозе 20-24 млн. ЕД/сут. в комбинации с аминогликозидами.

Если МПК пенициллина для стрептококка выше 0,5 мг/л, применяется схема, рекомендованная для лечения ИЭ, вызванного энтерококками.

Эндокардит, вызванный S. pneumonie, S. pyogenes или β-гемолитическими стрептококками групп B, С или G, встречается редко. При эндокардите, вызванном данными микроорганизмами, рекомендуется проводить терапию пенициллином или цефтриаксоном в течение 4-6 недель. Цефтриаксон используется тогда, когда МПК пенициллина для S. pneumonie превышает 1 мг/л. При аллергии к пенициллину лечение проводят ванкомицином.

Таблица 1.