Список сокращений

АНА – американская кардиологическая ассоциация

АСГ – антистрептогиалуронидаза

АСК – антистрептокиназа

АСЛ-О – антистрептолизин - О

ГКС – глюкокортикостероиды

ЕД – единица действия

ИЭ – инфекционный эндокардит

МКБ – международная классификация болезней

МПК – минимальная подавляющая концентрация

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОРЛ – острая ревматическая лихорадка

РБС – ревматическая болезнь сердца

РФ – ревматоидный фактор

СРБ – С-реактивный белок

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭхоКГ – эхокардиография

Глава 1. Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит – поражение внутренней оболочки сердца (эндокарда) инфекционно-воспалительного характера, связанное с оседанием микробов, грибов на клапанах сердца, эндотелии прилежащих крупных сосудов и пристеночном эндокарде.

Это заболевание характеризуется не просто воспалением эндокарда, но системным иммунокомплексным повреждением, что даёт картину многогранного заболевания с повреждением внутренних органов и сложным клиническим течением.

Следует помнить, что исторически сложившееся в отечественной науке название «септический эндокардит», сменившееся на «бактериальный эндокардит», в настоящее время изменено на «инфекционный эндокардит», что соответствует рекомендациям ВОЗ. Изменение названия было обусловлено установлением того, что возбудителями заболевания являются не только бактерии и их L-формы, но и другие микроорганизмы: грибы, вирусы, риккетсии и др.

Первое описание ИЭ относится к 1646 г., когда Lozare Riviere указал на повреждение эндокарда при злокачественной лихорадке. В 1884 г. московский клиницист А. П. Ланговой описал ИЭ, развившийся у 3 больных на неизменённых клапанах и у 1 больной с врождённым пороком сердца. Но основоположником учения об ИЭ считают У. Ốслера (Osler), который в 1885 г. дал подробное описание ИЭ. В англоговорящих странах ИЭ нередко называют болезнью Ослера. Этот учёный указывал на возможность первичного заболевания на неизменённых клапанах сердца, вторичной болезни на фоне ревматизма, пневмонии, дифтерии, эндокардита при различных септических процессах. Он высказал предположение об инфекционной природе заболевания.

В дальнейшем ИЭ широко изучали отечественные и зарубежные исследователи. До начала 60-х годов XX столетия в отечественной литературе преобладало мнение о том, что ИЭ является конечной точкой в развитии ревматизма. Поэтому следует особо отметить заслугу Б. А. Черногубова, который уже в 40-е годы XX столетия рассматривал ИЭ как самостоятельное заболевание, отличающееся от ревматизма своими возбудителями, клинической картиной, патологической анатомией. Учёный выдвинул концепцию, согласно которой заболевание часто развивается на неизменённых клапанах.

Инфекционный эндокардит продолжает представлять серьёзную социальную проблему, что обусловлено сохраняющимся неблагоприятным прогнозом и распространённостью заболевания. Это объясняется во-первых, учащением оперативных вмешательств на сердце, во-вторых, широким использованием инвазивной инструментальной техники, вводимой в сердце и сосуды во время диагностических и лечебных манипуляций, и, в-третьих, наличием эндокардита у наркоманов, прибегающих к внутривенному введению наркотиков в нестерильных условиях (частота от 1,5 до 2,0 случаев на 1 000 наркоманов в год).

Заболевание регистрируется во всех странах мира. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 5,3 случая на 100 000 населения в год. Мужчины заболевают в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрасте старше 60 лет это соотношение составляет 8:1. Наиболее распространён ИЭ в возрастной популяции от 20 до 50 лет. Средний возраст заболевших составляет 40-44 года. Однако особенностью современного ИЭ является частое развитие заболевания в пожилом и старческом возрасте (больные старше 60 лет составляют по данным разных авторов от 30 до 55% случаев). В этой возрастной группе чаще проводят внутривенные вливания, различные хирургические вмешательства, кроме того, у этих больных множество сопутствующих заболеваний (атеросклероз с поражением клапанного аппарата сердца, неопластические процессы, пиелонефрит и т.д.). Особенностями клиники ИЭ в пожилом и старческом возрасте является раннее развитие застойной сердечной недостаточности, что обусловлено предшествующими изменениями клапанного аппарата и миокарда, течение заболевания без лихорадки, более частые неврологические осложнения (тромбоэмболии сосудов головного мозга, разрывы микотических аневризм), резистентность ко многим антибиотикам.

Ещё одной особенностью современного ИЭ является нарастание частоты первичного ИЭ, развившегося в отсутствии врождённых или приобретённых пороков сердца. Это во многом обусловлено неблагоприятными социальными и медицинскими факторами: ростом инъекционной наркомании среди молодёжи, снижением социально-экономического уровня населения, снижением качества медицинского обеспечения, нерациональной антимикробной терапией, приводящей к формированию устойчивых штаммов возбудителей. Отмечается преобладание остро текущих форм заболевания, что характерно для первичного ИЭ, развившегося на фоне инъекционного сепсиса у наркоманов, а также хирургического, гинекологического или катетерного сепсиса.

При ИЭ сохраняется высокая летальность. Госпитальная смертность при медикаментозном лечении достигает 80%, при хирургическом – 30%. Сохранение столь высокой летальности объясняется, прежде всего, несвоевременностью диагностики.