2.5. Профилактика

Профилактика ревматизма подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная профилактика направлена на предупреждение острой ревматической лихорадки и включает:

• Повышение иммунитета (закаливание, полноценное питание)

• Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции (стрептококкового тонзиллита и фарингита)

• Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ревматизма пациентов (из семей, в которых имеются случаи ревматизма; часто болеющих носоглоточной инфекцией; имеющих хронический тонзиллит или перенесших острую стрептококковую инфекцию).

Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и взрослых, перенёсших ревматизм, состоит в регулярном введении пенициллина пролонгированного действия. Ранее для этой цели использовался бициллин-5.

По данным исследований последних лет бициллин-5 имеет очень низкую эффективность в профилактике рецидивов ревматизма (практически неэффективен). В связи с этим в настоящее время для профилактики ревматизма следует назначать такие препараты, как экстенциллин (бензатинбензилпенициллин) и ретарпен (2,4 млн Е 1 раз в 3 недели).

Наиболее оптимальной является круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно. Принимая во внимание тот факт, что наибольшее количество рецидивов приходится на первые 5 лет после предыдущей атаки, продолжительность вторичной профилактики составляет не менее 5 лет и устанавливается индивидуально для каждого пациента. Детям, перенёсшим острую ревматическую лихорадку без поражения сердца (артрит или хорею), в течение ближайших 3 лет проводится круглогодичная, а в последующие 2 года сезонная (весной и осенью) профилактика. Больным, перенёсшим острую ревматическую лихорадку с поражением сердца, особенно при наличии признаков формирующегося или сформированного порока сердца, круглогодичная профилактика должна проводиться не менее 5 лет (детям – до достижения 21 года).

Беременным, перенёсшим ревматизм или имеющим активные его проявления, экстенциллин назначается с 8-10 недельного срока беременности и до родов. Продолжительность профилактики в послеродовом периоде зависит от активности и особенностей течения ревматического процесса.

Основой первичной профилактики ревматизма является санация очагов стрептококковой инфекции (лечение острого и хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллита и фарингита). За рубежом используются взаимозаменяемые термины тонзиллофарингит и фарингит.

Назначение антибактериальной терапии оправдано только при стрептококковой этиологии острого тонзиллита (ангины) и фарингита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться аллергическими реакциями.

Диагностика острого стрептококкового тонзиллита (фарингита) включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При правильном заборе образца чувствительность метода достигает 90%. За рубежом широко используются методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Результат получают через 15-20 мин. с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Отрицательный результата экспресс-метода не исключает стрептококковую этиологию заболевания, кроме того, только при выделении возбудителя можно определить его чувствительность к антибиотикам.

Целью антибактериальной терапии является эрадикация β-гемолитического стрептококка группы А.

Феноксиметилпенициллин рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии.

Бензатинпенициллин (экстенциллин) рекомендуется назначать при: 1. Сомнительной исполнительности пациента в отношении перорального приёма антибиотиков; 2. Наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или ближайших родственников; 3. Неблагоприятных социально-бытовых условиях; 4. Вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.

Для эрадикации β-гемолитического стрептококка группы А необходим 10-дневный курс антибиотикотерапии (исключение – азитромицин, который применяют 5 дней).

Повторное микробиологическое исследование по окончании антибактериальной терапии показано больным с ревматической лихорадкой в анамнезе, в период высокой заболеваемости ревматической лихорадкой в данном регионе, а также при наличии стрептококкового тонзиллита в организованных коллективах.

Таблица 11.

Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Взрослые	Дети	Связь с приёмом пищи	Длитель-ность лечения,дни
Препараты выбора – пенициллины:
Феноксиметил-пенициллин	1,5г в 3 приёма	0,375г в 2 приёма (<25кг), 750мг в 2 приёма (>25кг)	за 1 ч до еды	10
Бензатинпенициллин	2,4млнЕД в/м	600тыс.ЕД в/м (<25кг), 1,2млнЕД в/м (>25кг)	-	Однократно
Амоксициллин Цефалоспорины:	1,5г в 3 приёма	0,375г в 2 приёма (<25кг), 750мг в 2 приёма (>25кг)	Независимо	10
Цефадроксил	1г в 2 приёма	30мг/кг в 1 приём	Независимо	10
При непереносимости β-лактамных антибиотиков – Макролиды:
Эритромицин (чаще, чем при других макро-лидах, побочные ре-акции,особенно со стороны ЖКТ)	1,5г в 3 приёма	40мг/кг в 3 приёма	За 1 ч до еды	10
Азитромицин	0,5г в 1-й день, затем 0,25г в 1 приём	12 мг/кг в 1 приём	За 1 ч до еды	5
Спирамицин	6 млн.ЕД в 2 приёма	3 млн.ЕД в 2 приёма	Независимо	10
Кларитромицин	0,5г в 2 приёма	15мг/кг в 2 приёма	Независимо	10
Рокситромицин	0,3г в 2 приёма	5мг/кг в 2 приёма	За 1 ч до еды	10
Мидекамицин	1,2г в 3 приёма	50мг/кг в 2 приёма	За 1 ч до еды	10
При непереносимости макролидов и β-лактамных а/б – Линкосамиды:
Линкомицин	1,5г в 3 приёма	30мг/кг в 3 приёма	За 1 ч до еды	10
Клиндамицин	0,6г в 4 приёма	20мг/кг в 3 приёма	Запивать большим кол-вом воды	10

Таблица 12.

Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита

Антибиотик	Взрослые	Дети	Связь с приёмом пищи	Длительность лечения, дни
Амоксициллин /клавуланат	1,875г в 3 приёма	40мг/кг в 3 приёма	Независимо	10
Цефуроксим аксетил	0,5г в 2 приёма	20 мг/кг в 2 приёма	Сразу после еды	10
Клиндамицин	0,6г в 4 приёма	20мг/кг в 3 приёма	Запивать большим кол-вом воды	10
Линкомицин	1,5г в 4 приёма	30мг/кг в 3 приёма	За 1 – 2 ч до еды	10

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом понимают множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики β-гемолитического стрептококка группы А.

Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко- тримоксазола и хлорамфеникола при А-стрептококковой инфекции в настоящее время не оправдано в связи с высокой частотой резистентности и низкой эффективностью.

Тонзиллэктомия показана, если все возможности антибактериальной и местной (промывание лакун миндалин, УФО) терапии оказались неэффективны. Показания к тонзиллэктомии: местные осложнения стрептококкового тонзиллита (рецидивирующий паратонзиллит, парафарингит, паратонзиллярный абсцесс) и сопряжённые с ним заболевания (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит).

Носителями β-гемолитического стрептококка группы А являются в среднем 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на стрептококк. Учитывая низкий риск развития осложнений, а также незначительную роль в распространении β-гемолитического стрептококка группы А, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.