Изменения течения острой ревматической лихорадки (ревматизма) в настоящее время.

• выраженность клинических проявлений заболевания в связи с патоморфозом значительно уменьшилась

• снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчётливых признаков недостаточности кровообращения

• значительно уменьшилась частота серозита

• преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса

• до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков

• снизилась информативность лабораторных тестов

• значительно улучшился прогноз заболевания

2.3. Классификация

Долгое время общепринятой являлась классификация ревматизма, предложенная А. И. Нестеровым в 1964г.

Таблица 9.

Рабочая классификация ревматизма (1964г)

Фаза и степень активности ревматизма	Клинико-анатомическая характеристика поражения		Характер течения	Стадия СН
	сердца	других органов и систем
Активная (степень активности I,II,III) Неактивная	Ревмокардит первичный без пороков клапанов Ревмокардит возвратный с пороком клапанов (каким) Ревматизм без явных изменений сердца Миокардиосклероз ревматический Порок сердца (какой)	Полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит,абдоминальный синдром) Хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства Васкулиты, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит Последствия и остаточные явления перенесённых внесердечных поражений	Острое, подострое Затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное	I - III

Таблица 10.

Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса.

Степень активности	Клиника	Лабораторные показатели
III (максимальная) II (умеренная) I (минимальная)	Острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др. (яркие общие и местные проявления болезни с наличием лихорадки, преобладанием экссудативного компонента воспаления в поражённых органах и системах.) Преобладают симптомы кардита, обычно умеренно выраженные, в сочетании с субфебрильной температурой, летучими полиартралгиями или моноолигоартритом, хореей. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных поражений. Признаки кардита выражены слабо. Практически нет экссудативного компонента воспаления в органах и тканях.	Нейтрофильный лейкоцитоз; СОЭ ≥ 40 мм/час; СРБ >90мг% ↑ фибриногена; высокие титры АСЛ-О, АСК, АСГ. Количество лейкоцитов м.б. в норме; СОЭ 20 – 40 мм/час; СРБ до 90мг%; титры АСЛ-О, АСК, АСГ умеренно повышены. Лабораторные показатели могут быть в норме, либо немного повышены отдельные из них.

Характер течения:

Острое течение. Характерно острое начало с лихорадкой, полиартритом, ревмокардитом и другими проявлениями, с высокими показателями лабораторной активности и быстрым и полным эффектом противовоспалительной терапии в течение 2 – 3 месяцев.

Подострое течение. Чаще заболевание начинается с субфебрильной температуры, моно- или олигоартрита, с преобладания в клинике миокардита и эндокардита и склонностью к более длительному течению. Однако может наблюдаться внезапное начало болезни, как при остром течении, но с менее выраженной лихорадкой и полиартритом и с меньшей податливостью к противовоспалительной терапии.

Затяжное течение. В клинике превалирует ревмокардит, сопровождающийся нестойким субфебрилитетом и полиартралгиями. Активность процесса обычно минимальная или умеренная, продолжительность атаки чаще до 5-6 мес. Затяжное течение наиболее характерно для возвратного ревмокардита.

Продолжительность атаки при остром и подостром течении составляет в среднем 1,5-2 мес., при затяжном затягивается до 4-5 мес.

Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма отличается волнообразным течением и характерно для повторной атаки ревматизма со сформированным пороком сердца. Противовоспалительная терапия оказывает неполный эффект, заболевание приобретает как бы затяжное течение без склонности к развитию ремиссии. Непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма в условиях современной действительности практически не встречается.

Латентное течение. К латентному относится вариант хронического течения ревматизма, при котором не удаётся обнаружить клинико-лабораторные показатели активности. Принципиально латентный ревматизм может быть первичным и повторной атакой. Первично латентный ревматизм распознаётся при случайном обнаружении обычно митрального порока сердца у обследованных лиц.

Острое и подострое течение ревматизма характерно для первой атаки ревматизма, тогда как затяжное и латентное течение характерно для повторной атаки у больных со сформированным пороком сердца.

Данная классификация принята в 1964г., и в ней не отражены современные особенности и взгляды на течение ревматизма. В настоящее время используется другая классификация ревматизма (МКБ-10), где выделяется:

1. Острая ревматическая лихорадка

Без вовлечения сердца

С вовлечением сердца

Ревматическая хорея

Степень активности процесса (I - III)

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца (сформировавшийся порок сердца без признаков активности ревматического процесса).

Каждая последующая активность ревматизма рассматривается в настоящее время как острая ревматическая лихорадка, поэтому термин " возвратная ревматическая лихорадка"

(возвратный ревмокардит) исключён из классификации.

Примеры формулировки диагноза:

1. Острая ревматическая лихорадка: ревмокардит, полиартрит, активность III, СН I стадии, II ФК.

2. Острая ревматическая лихорадка: ревматическая хорея, полиартрит, активность II.

3. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность аортального клапана, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. СН II Б стадии, III ФК.

2.4. Лечение

Главной задачей комплексной терапии острой ревматической лихорадки является не только подавление активности ревматического процесса, но и предупреждение у больных с ревмокардитом формирования порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления больного. В этом плане наибольший эффект достигается в детском возрасте, когда заболевание дебютирует. У пациентов с повторными атаками и сформированным пороком сердца проведение такой терапии предусматривает предупреждение прогрессирования уже имеющихся изменений сердца.

Учитывая стрептококковую этиологию ревматизма в течение первых 10-14 дней назначается пенициллин или его аналоги по 750. 000 – 1.000.000 ЕД/сут детям и 1.500.000 – 4.000.000 ЕД взрослым.

Принимая во внимание выраженный противовоспалительный эффект ГКС, эти препараты показаны больным с выраженным экссудативным компонентом воспаления (при ярко выраженном кардите, максимальной и умеренной степени активности ревматического процесса, полисерозитах), хотя на частоту формирования ревматических пороков сердца ГКС не влияют. Применяются преимущественно у детей и подростков. В последние десятилетия предпочтение отдаётся преднизолону. Взрослым больным преднизолон назначают из расчёта 20-30 мг в сутки. Первоначальная доза ГКС постепенно снижается (каждые 5-7 дней на 2,5 мг) и полностью отменяется. Детям первоначальная суточная доза ГКС назначается из расчёта 0,7-0,8 мг, но не более 1 мг/кг/сут. (преднизолон 15-25 мг, триамцинолон 10-16 мг, дексаметазон 1,5-3,75 мг). Рекомендуется 1/3 суточной дозы принимать в утренние часы (с учётом физиологических биоритмов коры надпочечников). Курс лечения ГКС продолжается в среднем 1,5 месяца, после чего в течение 1 мес. больные получают НПВС. В зависимости от тяжести состояния и эффекта проводимой терапии может возникнуть необходимость в увеличении первоначальной суточной дозы ГКС и удлинении курса лечения ими.

При минимальной степени активности ревматического процесса, вялом течении заболевания гормональные препараты не обладают выраженной терапевтической активностью. При данных вариантах течения наиболее обосновано применение НПВС. У взрослых препаратом выбора является диклофенак натрия, который в проведённых исследованиях показал высокую противовоспалительную и анальгетическую эффективность, равную эффекту преднизолона. Диклофенак натрия (ортофен, вольтарен) назначается взрослым в дозе 100-150 мг/сут., детям – 2-3 мг на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 1,5-2 мес., при необходимости удлиняется до 3-5 мес. до полной нормализации показателей воспалительной активности. НПВС при ревматизме у детей (в отличие от взрослых) значительно уступают гормональной терапии, особенно при наличии кардита в различной степени выраженности.

У детей используются препараты хинолинового ряда, предпочтение отдаётся плаквенилу. Применяются аминохинолиновые препараты одновременно с гормонами или подключаются к проводимой терапии позднее.

Одним из важных компонентов терапии в условиях стационара, особенно в детском возрасте, является санация очагов стрептококковой инфекции (лечение хронического тонзиллита, при необходимости – тонзиллэктомия через 2-2,5 месяца от начала атаки).