- •Ревматическая болезнь сердца
- •Киров – 2012
- •Оглавление
- •Предисловие
- •Методические указания
- •Список сокращений
- •Глава 1. Инфекционный эндокардит
- •1.1. Этиология
- •1.2. Патогенез
- •1.3. Классификация
- •1.4. Клиника
- •1.5. Диагностические критерии инфекционного эндокардита (Durack d.T., Lukes a.S., Bright d.K.) Клинические критерии иэ Основные критерии
- •Несомненный иэ
- •Морфологические критерии
- •Клинические критерии
- •Высокая вероятность иэ
- •Отсутствие иэ
- •Правила взятия крови для микробиологического исследования
- •Инфекционный эндокардит, первичный, стафилококковой этиологии, острое течение, активность III с поражением аортального клапана. Недостаточность аортального клапана. Сн III стадии, IV фк.
- •1.6. Лечение инфекционного эндокардита
- •Режимы антибактериальной терапии стрептококкового эндокардита
- •Режимы антибактериальной терапии стафилококкового эндокардита
- •Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите. Иэ нативных клапанов сердца
- •Иэ искусственных клапанов сердца
- •Абсолютные показания к оперативному лечению иэ
- •Некорригируемая прогрессирующая сердечная недостаточность
- •1.7. Осложнения
- •1.8. Профилактика
- •Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким риском развития иэ, и состояния, сопровождающиеся высоким риском его развития. Международный консенсус.
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Задача № 2
- •Глава 2. Ревматическая болезнь сердца (ревматизм)
- •2.1. Этиология и патогенез
- •2.2. Клиническая картина и диагностика
- •Диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова
- •Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (1992)
- •Изменения течения острой ревматической лихорадки (ревматизма) в настоящее время.
- •2.3. Классификация
- •2.5. Профилактика
- •Контрольные вопросы
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи Задача № 1
- •Задача № 2
- •Пояснения и ответы к тестовым заданиям
- •Пример решения клинической задачи
- •Алгоритм диагностики и ведения больных с предполагаемым инфекционным эндокардитом
- •Препараты для выписки рецептов
1.8. Профилактика
Профилактика ИЭ проводится в ситуациях, предполагающих возникновение стойкой бактериемии, например, при диагностических и лечебных манипуляциях в полости рта (экстракция зуба), верхних дыхательных путях (тонзиллэктомия), при желудочно-кишечных, гинекологических процедурах при наличии факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы («кардиогенных факторов риска») в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации.
Для профилактики ИЭ Международным консенсусом предусмотрены критерии выбора наиболее подходящего режима антибиотикопрофилактики, что значительно снижает вероятность возникновения ИЭ, однако не позволяет полностью устранить возможность заболевания или его рецидива.
Таблица 5.
Медицинские процедуры, нуждающиеся в антибиотикопрофилактике у групп пациентов с высоким риском развития иэ, и состояния, сопровождающиеся высоким риском его развития. Международный консенсус.
Медицинские процедуры, связанные с риском развития ИЭ |
|
Стоматология Верхние дыхательные пути ЖКТ
Урология |
Все процедуры Тонзиллэктомия, аденоидэктомия Оперативные вмешательства или бужирование пищевода Внутрипищеводные лазерные процедуры Склеротерапия варикозных вен пищевода Абдоминальная хирургия Инструментальные вмешательства на мочеточнике или почке |
Процедуры с противоречивыми данными риска возникновения ИЭ |
|
Верхние дыхательные пути
ЖКТ Гинекология |
Фибробронхоскопия Эндотрахеальная интубация Колоноскопия с биопсией или без биопсии Трансвагинальная гистерэктомия Роды через естественные родовые пути |
Болезни сердечно-сосудистой системы |
|
Высокий риск развития ИЭ
Другие болезни сердца, сопровождающиеся риском развития ИЭ |
Искусственные клапаны Врождённый порок сердца с цианозом ИЭ в анамнезе Клапанные пороки сердца: аортальная или митральная регургитация, пролапс митрального клапана с регургитацией, двухстворчатый аортальный клапан Врождённые пороки сердца без цианоза (кроме ДМПП) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия |
Таблица 6.
Критерии выбора режима антибиотикопрофилактики ИЭ. Международный консенсус.
Режим |
Критерии |
Максимальный |
Кардиологическая патология с высоким риском развития ИЭ Манипуляции на ЖКТ и мочевыводящих путях Многократные вмешательства Госпитализированные пациенты Общая анестезия |
Минимальный |
Кардиологическая патология с риском развития ИЭ Стоматологические процедуры Однократное вмешательство Амбулаторные пациенты Местная анестезия |
Таблица 7.
Режимы антибиотикопрофилактики ИЭ. Международный консенсус.
Режим |
Антибиотикопрофилактика 1 час до процедуры 6 часов после процедуры |
|
Минимальный: нет аллергии на пенициллин аллергия на пенициллин |
Амоксициллин – 3 г внутрь
Клиндамицин – 300 – 600 мг внутрь
|
Нет
Нет |
Максимальный: нет аллергии на пенициллин
аллергия на пенициллин |
Амоксициллин (ампициллин) – 2г в/в + Аминогликозид 1,5 мг/кг в/м или в/в Ванкомицин 1г в/в течение 1 часа + Аминогликозид 1,5 мг/кг в/м или в/в |
1 – 1,5 г внутрь
1 г в/в в течение 1 ч (через 12 ч после процедуры) |
Приведённые режимы антибиотикопрофилактики ИЭ считаются достаточно обоснованными, поскольку в этих условиях обеспечивается адекватная концентрация антибиотика в сыворотке крови на время проведения манипуляции и практически устраняется возможность развития резистентных штаммов.
Необходимо помнить, что схема приёма антибиотиков для профилактики ИЭ не соответствует схеме антибиотикопрофилактики рецидива острой ревматической лихорадки.
Кроме того, у больных, получающих пенициллиновые препараты внутрь (назначаются для лечения стрептококковых тонзиллитов и фарингитов с целью предупреждения развития острой ревматической лихорадки и других осложнений) существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. Поэтому в подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать эритромицин-этилсукцинат (800 мг) или клиндамицин.