Глава 5. Методические рекомендации по лечению мерцательной аритмии

Американский колледж кардиологии (АСС) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно занимаются разработкой методических рекомендаций в области сердечнососудистых заболеваний с 1980г. Большой честью для членов специального комитета является то, что вразработке этих рекомендаций с 2001г. участвует Европейское кардиологи-ческое общество (ESC). Данный документ редактируется рецензентами и ежегодно пересматривается рабочей группой. Эксперты тщательно анализи-руют научную литературу, при обсуждении методов фармакотерапии исполь-зуются результаты клинических исследований лекарственных средств, заре-гистрированных в Северной Америке и/или Европе. В конце августа 2010г. на Конгрессе ESC, проходившего в Стокгольме были представлены новые рекомендации по ведению больных с ФП. В отличие от предыдущих Рекомендаций (2001г. и 2006г.) эти рекомендации исключительно Европейские. В Европе и США для лечения пациентов разрешены различные препараты и по сравнению с Европой в США работает значительно больше врачей кардиологов и электрофизиологов, поэтому Европейские рекоменда-ции ориентированы и на врачей общей практики и семейных врачей.

В целом тактика ведения больных с ФП не требует значительной адаптации для России, но есть некоторые особенности. В России отсутствует ряд лекарственных препаратов, которые приводятся в рекомендациях (1Сфлекаинид и III класс дофетилид, ибутилид). В рекомендациях не приводятся такие отечественные препараты как нибентан и этацизин. По мнению некоторых отечественных авторов, в России вместо ибутилида для внутривенной кардиоверсии при ФП, по видимому можно использовать нибентан, эффективность и безопасность которого не изучалась в крупных рандомизированных клинических испытаниях. Ввиду отсутствия в России полного спектра ААП, приводимых в рекомендациях, выбор препарата для кардиоверсии в России может ограничиваться амиодароном (в/в и per os), нибентаном (в/в), прокаимидом (в/в) и пропафеноном (в/в и per os).В лечении больных с ФП выделяют три цели:

1. контроль ЧСС;

2. профилактика тромбоэмболий;

3. контроль ритма.

Многочисленные клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма. Более строгий контроль частоты желудочкового ритма также не давал дополнительного эффекта. Результаты рандомизированных исследований, в которых сравнивались исходы стратегий контроля ритма и ЧСС у больных с ФП: в исследовании AFFIRM не было выявлено разницы смертности или частоты инсульта на фоне использования двух стратегий; в исследовании RACE контроль ЧСС не уступал стратегии контроля ритма по эффективности в профилактике смерти и осложнений ССЗ. Данные о влия-нии антиаритмических и хронотропных средств на качество жизни не одно-значны. В исследованиях AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не было выявлено разницы качества жизни на фоне контроля ЧСС или ритма. Контроль ритма в исследованиях PIAF и НОТ CAFE обеспечивал улучшение толерантности к физической нагрузке по сравнению с таковой на фоне контроля ЧСС, однако это не привело к улучшению качества жизни. Новые подходы к антиаритми-ческой терапии могут привести к улучшению результатов лечения.

В первую очередь следует выбрать первичную стратегию лечения - контроль ЧСС или ритма. Если выбрана первая стратегия, то не предпринимаются меры, направленные на восстановление и/или удержание синусового ритма. Независимо от выбранной стратегии - контроль ЧСС или ритма — необходимо также использовать антитромботические средства для профилактики ТЭ. В лечении используют фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лекарственные средства и аблация позволяют контролировать как ЧСС, так и ритм. В определенных ситуациях хирургическое вмешательство имеет преимущества. Необходимость в антикоагуляции зависит от риска развития инсульта, а не сохранения синусового ритма. Если планируется контроль ритма, то лечение обычно начинают с лекарственных средств, а аблацию рассматривают как метод вто-рой линии, особенно у больных с изолированной ФП. У некоторых больных, особенно молодых людей, у которых ФП сопровождается выраженными сим-птомами и необходимо удержание синусового ритма, радиочастотная абла-ция имеет преимущества перед многолетней антиаритмической терапией. Уникальная возможность аблации возникает у больных с ФП, которым пла-нируется выполнение операции на сердце. Операция "лабиринт" или аблация левого предсердия могут быть дополнением к аортокоронарному шунтирова-нию или операциям на клапанах сердца и позволяют предупредить рецидив ФП после хирургического вмешательства. Тромбы в 95%случаев образуются в ушке левого предсердия, поэтому эту структуру обычно исключают из циркуляции во время кардиохирургических вмешательств у больных группы риска развития послеоперационной ФП, хотя не доказано, что эта мера эффективна в профилактике инсульта. Если планируется кардиоверсия, а длительность ФП не известна или превышает 48 ч, то больным, не нужда-ющимся в длительной антикоагулянтной терапии, может быть проведена кратковременная антикоагуляция. Если контроль ЧСС не приводит к адек-ватному симптоматическому эффекту, то очевидной целью лечения является восстановление синусового ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или деком-пенсацией ХСН. И наоборот, уменьшение симптомов на фоне контроля ЧСС у пожилых пациентов может послужить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма. В некоторых случаях, когда причиной ФП являются обратимые состояния, например, тиреотоксикоз или операция на сердце, длительная терапия может не потребоваться.

Бессимптомные рецидивы ФП у больных, получающих антиарит-мические средства, могут быть причиной ТЭ осложнений после прекращения антикоагуляции. В связи с этим у больных с высоким риском инсульта может быть необходима антикоагулянтная терапия независимо от выбранной стратегии лечения, хотя дизайн исследования AFFIRM не позволил получить ответ на этот вопрос. Вторичный анализ подтверждал эту гипотезу, однако частота инсульта на фоне стратегии контроля ритма у больных, прекрат-ивших прием варфарина, осталась неопределенной, поэтому необходимы до-полнительные исследования для изучения этой важной проблемы. Уменьше-ние симптомов было отмечено после выполнения операции «лабиринт» у больных с ФП. Однако у больных с одинаковым состоянием здоровья ка-чество жизни может быть совершенно разным, поэтому лечение следует под-бирать индивидуально с учетом характера, выраженности и частоты сим-птомов, предпочтения больного, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение. В зависимости от наличия симптомов контроль ЧСС может быть приемлемой первичной стратегией лечения у пожилых больных с персис-тирующей ФП, страдающих АГ или заболеванием сердца. У молодых людей, особенно с изолированной пароксизмальной ФП, может оказаться предпочтительной стратегия контроля ритма. Часто используют препараты, которые одновременно оказывают антиаритмическое и хронотропное дей-ствие. При отсутствии ответа на антиаритмическую терапию возможным ме-тодом контроля синусового ритма является катетерная аблация. У больных с ФП частота желудочкового ритма может резко возрастать при физической нагрузке, даже на фоне адекватного контроля ЧСС в покое. Улучшение внутрижелудочкового проведения и снижение частоты желудочкового ритма не только обеспечивает адекватное заполнение желудочков и позволяет избежать ишемии миокарда, связанной с тахикардией, но и может привести к улучшению гемодинамики. Может оказаться полезным измерение ЧСС при субмаксимальной или максимальной физической нагрузке или монитори-рование ее в течение длительного срока (с помощью холтеровского метода). Критерии адекватности контроля ЧСС были выбраны преимущественно на основании кратковременных гемодинамических эффектов и недостаточно изучены с точки зрения влияния на правильность желудочкового ритма, качество жизни, симптомы или риск развития кардиомиопатии. Критерии контроля ЧСС зависят от возраста больного. Обычно считают целесообраз-ным добиваться снижения ЧСС до60-80 в минуту в покое и до 90-115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Больным, у которых ФП сопро-вождается клиническими симптомами и тахикардией, необходимо немедлен-но начать лечение, а приналичии АГ, стенокардии или СН следует обсудить целесообразность кардиоверсии. Стойкая неконтролируемая тахикардия мо-жет привести кухудшению функции желудочков (кардиомиопатия, индуцированная тахикардией), которая улучшается на фоне адекватного кон-троля ЧСС. Кардиомиопатия, вызванная тахикардией, подвергается обратно-му развитию в течение 6 мес на фоне контроля ритма или ЧСС. Если тахикардия возобновляется, то ФВ ЛЖ снижается, а ХСН развивается быс-трее и сопровождается относительно неблагоприятным прогнозом).