Глава 1. Эпидемиология

Заболевание регистрируется во всех станах мира и в различных климатогеографических зонах. Распространённость ИЭ в различных странах неодинакова. Так, в США заболеваемость ИЭ наибольшая – 38-92,9 на 1 млн. населения, в Канаде 20-25 человек. В европейских странах она выше в Швеции – 59 человек на 1 млн. населения, в Англии – 23-25, во Франции – 18-23, в Германии и Италии – 16 человек на 1 млн. населения.

У мужчин ИЭ встречается в 1,5-3 раза чаще, чем у женщин, а возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Заболевание может возникнуть в любом возрасте. У детей ИЭ ассоциируется главным образом с врождёнными пороками сердца. Болезнь поражает в основном трудоспособное население в возрасте от 20 до 50 лет. Средний возраст больных в первой половине XX века был 30 лет, а в последние годы приближается к 50 годам, что обусловлено увеличением продолжительности жизни населения. В последнее время наблюдается чёткая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется, с одной стороны, «постарением» населения в развитых странах. С другой стороны, в этой группе пациентов значительно чаще отмечаются факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ.

В последние десятилетия рост заболеваемости ИЭ отмечается во всём мире. Отчасти, это объясняется, прежде всего, клапанной хирургии, увеличением числа операций на сердце, вследствие чего возросло число случаев возникновения ИЭ после оперативных вмешательств. Наибольший риск представляют оперативные вмешательства при следующих пороках: лёгочная атрезия с дефектом межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло с паллиативным лёгочным шунтом, стеноз устья аорты, лёгочная атрезия. Возможно развитие ИЭ и после других операций на сердце, в редких случаях он осложняет аорто-коронарное шунтирование, чрескожную баллонную ангиопластику. После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5%.

Увеличение заболеваемости ИЭ связано также с учащением случаев нозокомиального эндокардита (у 14-17%) вследствие инфицирования интравенозных и интраартериальных катетеров, артериовенозных фистул, шунтов.

Рост частоты ИЭ произошёл также за счёт распространения наркомании, участились случаи ИЭ у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно. Заболеваемость эндокардитом внутривенных наркоманов значительно превышает заболеваемость в общей популяции и составляет от 2до 5% в год.

Глава 2. Этиология и патогенез Этиология инфекционного эндокардита

В настоящее время установлено, что возбудителями инфекционного эндокардита являются бактерии, грибы, риккетсии, хламидии, микоплазма, вирусы, однако основными возбудителями заболевания продолжают оставаться стрептококк и стафилококк. В доантибактериальную эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимал зеленящий стрептококк (Str. Viridans), на долю которого приходилось до 90% случаев заболевания. C начала 70-х годов прошлого века в связи с широким внедрением в клиническую практику антибиотиков, нарастанием числа инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивным развитием кардиохирургии, распространением потребления наркотиков существенно повысилась роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволило выявить целый ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

Несмотря на чрезвычайно широкий спектр возбудителей ИЭ, прослеживаются определённые закономерности в частоте выделения тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ. Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаётся стрептококк. Превалирует Str. Viridans, на долю которого приходится около 45% всех возбудителей заболевания. Он относится к α-гемолитическим стрептококкам. Str. Viridans является нормальным обитателем полости рта и попадает в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических вмешательствах, чаще – при экстракции зубов. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает всё большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной более чем 10% случаев заболевания, особенно на фоне воспалительных и онкологических процессов в толстом кишечнике.

Энтерококки – обычная микрофлора желудочно-кишечного тракта и передней уретры. Существует не менее 12 разновидностей энтерококков, главными представителями являются E. faecalis и менее чувствительный по сравнению с ним E. faecium. Энтерококк высеваются при ИЭ в 6-10% случаев, в отдельных сериях наблюдений этот показатель возрастает до 18%. Энтерококковому ИЭ у мужчин часто предшествуют обследование мочеполовой системы (цистоскопия, бужирование уретры), мочеполовая инфекция (аденома простаты с вторичным пиелонефритом), аденомэктомия или патология желудочно-кишечного тракта, экстракция зубов. У женщин энтерококковый ИЭ возникает после абортов, применения внутриматочных контрацептивов, кесарева сечения.

S. pneumoniae и β-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (3% случаев).

Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагулазопозитивные (S. aureus ) и коагулазонегативные (S.epidermidis и др.) стафилококки. Продолжает расти количество устойчивых к метициллину (оксациллину) штаммов стафилококка. Предшествующими факторами при стафилококковом ИЭ обычно являются длительное применение внутривенных катетеров, инвазивные инструментальные методы исследования, протезирование клапанов сердца, имплантация искусственного водителя ритма, наркомания, нагноительные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Стафилококк является главным этиологическим фактором у больных ИЭ с поражением трикуспидального клапана, наблюдающимся преимущественно у наркоманов. Частота его выделения колеблется от 40 до 79%. Таким образом, эти микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом S. Aureus) и при поражении клапанных протезов (преимущественно S.epidermidis).

К началу XX века в этиологии ИЭ существенную роль стали играть грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка, энтеробактерии, сальмонеллы, частота выявления которых в 60-х годах прошлого столетия не превышала 1,7%. В настоящее время они являются причиной заболевания в 10, 8-21% случаев. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов и в большей степени при поражении клапанных протезов. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК (по буквам входящих в неё микроорганизмов Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corodens, Kingella kingae). Эти микроорганизмы можно считать частью нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота эндокардита, вызванного микроорганизмами группы НАСЕК, составляет 0, 32 на 100 тыс. человек в год.

В 1933 г. был описан первый случай грибкового ИЭ естественных клапанов. Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и у больных со сниженным иммунитетом. Основные возбудители - представители рода Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалируют C. parapsilosis и C.tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, - C. Albicans и Aspergillus spp. Последние также чаще выявляются при ИЭ клапанных протезов (32 и 27% соответственно). У больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, C. Albicans фигурирует в качестве этиологического агента в 52%.

Дифтероиды (Corynebacterium) – грамположительные бактерии, вызывают ИЭ у пациентов с пониженным иммунитетом, с протезами клапанов сердца, у наркоманов. Дифтероиды (C. jeikeium, C. pseudodiphtheriae, C. diphtheriae) являются причиной 9% раннего и 4% позднего инфекционного эндокардита протезированного клапана (ИЭПК) и значительно реже, в 0,2- 0,4% - ИЭ естественного клапана.

Получение отрицательного результата бактериологического исследования посевов крови отчасти обусловлено наличием чрезвычайно редких возбудителей, требующих для своего роста специальных условий. Для уменьшения частоты получения отрицательной гемокультуры рекомендуется более длительная её инкубация (до 4 недель), применение обогащённых питательных сред, а также проведение серологических исследований для диагностики Coxiella burneti, Mycoplasma, Chlamydia, Rochalimaea.

Риккетсия (Coxiella burneti) – возбудитель Q-лихорадки, облигатный внутриклеточный микроорганизм. Резервуарами инфекции являются овцы, рогаты скот, дикие кролики.

Микоплазма (,Mycoplasma pneumoniae) – чрезвычайно редкий возбудитель ИЭ. Случаи заболевания единичны.

Хламидии (Chlamydia) – C. psittaci, C. trachomatis и C. Pneumoniae – могут вызвать эндокардит, но чаще заболевание связано с C. psittaci, большинство пациентов в этом случае сообщают о контакте с птицами.

Рохалимеа (Rochalimaea henselae) – медленно растущие грамотрицательные бактерии, возбудители болезни, вызванной кошачьими царапинами. Кошки и кошачьи блохи – первичный резервуар инфекции. Могут быть причиной ИЭ у бездомных людей, больных алкоголизмом, однако, доля этих экзотических микроорганизмов в общей структуре возбудителей ИЭ очень мала.

В последние годы появляется всё больше число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Описан ИЭ у 17-летнего наркомана, у которого из гемокультуры и клапанных вегетаций во время кардиохирургической операции, было выделено 8 возбудителей.