Противовоспалительная терапия

В достаточной степени дискутабельной остается проблема применения глюкокортикоидов (ГК) в комплексной терапии ИЭ. Очевидным показанием к применению ГК при ИЭ является наличие иммунокомплексных висцеритов (гломерулонефрит, миокардит) с прогрессирующим снижением жизненно важных функций. Имеются в виду нарастающая почечная недостаточность или застойная недостаточность кровообращения при небольшой клапанной деструкции, оцениваемой при помощи эхокардиографии (исключить абсцесс миокарда!). В подобных ситуациях ГК целесообразно назначать на 7-10-й день антибактериальной терапии, т.е. после предварительной оценки эффективности последней.

Если в результате обследования больного диагностируется ИЭ с клиническими и лабораторными признаками системной иммунокомплексной патологии (гломерулонефрит, миокардит, полисерозит), но без прогрессирующей органной недостаточности, назначение ГК целесообразно отсрочить. Такая позиция обоснована тем, что при относительно небольшой (в среднем до 2 мес) давности заболевания указанная системная патология может претерпевать практически полное обратное развитие в результате только одной адекватной антибактериальной терапии. В то же время у части больных, несмотря на позитивные измене- ния в отношении септических проявлений заболевания (нормализация температуры, улучшение общего самочувствия, исчезновение слабости, появление аппетита, отрицательные результаты повторных исследований на гемокультуру), какой-либо положительной динамики со стороны иммунокомплексной патологии не отмечается. В этих случаях оправдано назначение ГК, начиная с 18-21-го дня антибактериальной терапии.

Быстрый и оптимальный эффект от применения преднизолона, наблюдавшийся у больных с исходно высокими титрами ревматоидного фактора, криоглобулинемией, высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) позволяет обсуждать еще одно показа- ние к назначению ГК при ИЭ. Это - сохранение стойко высоких лабораторных показателей иммунологической активности (ЦИК, ревматоидные факторы, гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия) на фоне адекватной антибактериальной терапии. Преднизолон назначают в дозе 10-20 мг/сут в один приём до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2-3 нед). Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса 1,5-2 мес.

Таким образом, в современных условиях ГК, не являясь препаратами первого ряда, не утратили своего значения в комплексной терапии ИЭ. Их назначение целесообразно при формах заболевания, протекающих с выраженными органными и лабораторными иммунопатологическими проявлениями.

НПВП (обычно диклофенак) применяют при наличии симптомов поражения опорно-двигательного аппарата. Диклофенак назначают по 25-50 мг 3 р/сут до ликвидации суставного синдрома.

Терапия застойной сердечной недостаточности осуществляется по общепринятым принципам. Дозы и схемы применения препаратов аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

Хирургическое лечение.

При лечении больного инфекционным эндокардитом всегда важен вопрос о показаниях к оперативному лечению. В современных условиях основной тенденцией в хирургическом лечении инфекционного эндокардита является раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях до развития других тяжелых осложнений.

Показания к хирургическому лечению при инфекционном эндокардите.

• некорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения;

• неконтролируемый антибиотиками инфекционый процесс;

• повторные эпизоды тромбоэмболии;

• грибковый эндокардит;

• абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты;

• ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов.

• рецидив