Инфекционный эндокардит у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором.

ИЭ может развиться в разные сроки после имплантации электрокардиостимулятора: и через сутки, и 10 лет спустя. Входными воротами инфекции чаще всего являются местные факторы: эрозия кожи в месте нахождения электрода и инфицирование ложа генератора. Основной этиологический фактор – стафилококки, преимущественно коагулазонегативные, выделяемые в 75- 93,5% случаев. Чаще встречаются метициллинрезистентные стафилококки. Основным симптомом является лихорадка. У трети больных выявлены инфильтраты в лёгких вследствие септических эмболий оторвавшимися частицами вегетаций с трикуспидального клапана или зонда-электрода. Диагностика данной формы эндокардита считается трудной. Важную роль в диагностике заболевания играет эхокардиография. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выявить вегетации у 80,8% больных. Чаще (76%) вегетации располагаются на зонде-электроде изолированно или в сочетании с поражением трикуспидального клапана. Особенностями терапии данной формы заболевания являются обязательное удаление электрокардиостимулятора, перевод больного на эпикардиальную стимуляцию с последующей антибактериальной терапией в течение 6 недель.

Инфекционный эндокардит у лиц, находящихся на программном гемодиализе

Программный гемодиализ становится причиной ИЭ в 1,7 – 5,1% случаев. Входными воротами может быть инфицированный флебит в месте нахождения артериовенозной фистулы или шунта, интравенозного катетера.

Диагностика ИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализе, представляет известные трудности. При развитии уремического перикардита шум трения перикарда над областью сердца может имитировать симптоматику клапанного поражения. Классические лабораторные признаки активности ИЭ (анемия и СОЭ) у больных с терминальной почечной недостаточностью значения не имеют, т.к. у них исходно выражена анемия и повышена СОЭ. В диагностике большое значение имеет выявление вегетаций на клапанах сердца при ЭхоКГ.

Инфекционный эндокардит у реципиентов с трансплантированным органом

ИЭ после трансплантации органов развивается вследствие подавления иммунной системы, необходимого для предотвращения отторжения трансплантированных органов. Иммуносупрессия способствует развитию грибковой инфекции, которая обычно является причиной возникновения ИЭ и смерти реципиентов. Грибковый эндокардит развивается преимущественно в первые 30 суток после операции, а бактериальный эндокардит в более поздние сроки. У 80% реципиентов с трансплантированным органом и присоединившимся ИЭ были неизменённые клапаны сердца. При бактериальной этиологии заболевания инфекционный процесс локализуется преимущественно на клапанах правого сердца (94%), тогда как грибковый эндокардит имеет часто левостороннюю локализацию. Аспергиллёзный эндокардит нередко бывает пристеночным, что существенно затрудняет его диагностику. Общая летальность при ИЭ у реципиентов с трансплантированным органом высокая – 75%.

Инфекционный эндокардит у наркоманов

Одна из современных форм ИЭ – эндокардит наркоманов. Наркоманы обычно пренебрегают элементарными правилами асептики, что способствует повторным бактериемиям и инфицированию тромбов. Попаданием инфекции в венозное русло, по-видимому, объясняется преимущественное поражение у наркоманов трикуспидального клапана. Вероятность трансформации бактериемии в эндокардит у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих наркотиками. Это обусловлено повторными внутривенными инъекциями инородных веществ, травмирующих поверхность эндокарда. Поврежденные участки эндокарда могут служить местом адгезии и агрегации тромбоцитов.

Своеобразие ИЭ наркоманов заключается, прежде всего, в этиологической структуре. Наиболее распространенным возбудителем ИЭ наркоманов, по данным литературы, является золотистый стафилококк (66–76% больных), у 20% больных обнаруживают стрептококки и энтерококки, у 10% – грамотрицательную флору, у 5% – грибы. Указывается на возрастающую роль MRSA. Особенностями ИЭ у наркоманов является правосторонняя локализация поражения клапанов. В большинстве случаев возникает на «условно» интактном сердце и является первичным. При левостороннем ИЭ имеется предшествующий порок сердца с соответствующей гипертрофией и дилатацией камер сердца. Первичный ИЭ в основном имеет острое течение, вторичный – подострое. Достаточно специфичным для ИЭ наркоманов следует считать наличие вирусных гепатитов В и С. Нарушение при этом функции печени, особенно детоксикационной, играет роль в углублении интоксикации и остроты процесса.

При правосторонней локализации ИЭ существенную роль в прогнозе играют повторные эпизоды тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Следует учитывать также наличие у наркоманов частого развития флебитов в местах инъекций наркотиков.

Важное диагностическое значение имеет ЭхоКГ.

ИЭ наркоманов, обусловленный MRSA, в сравнении с MSSA имеет тенденцию к более тяжелому течению: чаще абсцедируют инфаркты легких; поражается подклапанный аппарат (разрыв хорд); удлиняются сроки достижения ремиссии при консервативном лечении; возникает большая необходимость в оперативном лечении уже в активной стадии. Т.о. можно выделить следующие особенности ИЭ нарокманов:

• преимущественное поражение трехстворчатого клапана;

• наличие легочной патологии в форме рецидивирующих инфарктных пневмоний;

• частое поражение почек в форме диффузного гломерулонефрита;

• позднее появление аускультативных признаков недостаточности трикуспидального клапана.