Грибковый эндокардит

Грибковый эндокардит имеет те же признаки и симптомы, что и бактериальный эндокардит. Эмболии в крупные артерии (церебральные, коронарные, желудочно-кишечного тракта, конечностей) рассматриваются как критерии болезни и часто являются первым признаком заболевания. Грибковый эндокардит трудно диагностируется из-за отсутствия специфических признаков. Вегетации на клапанах обычно массивные, могут распространяться на прилегающий миокард. При эндокардите, вызванном Aspergillus, в 30% случаев вегетации имеют пристеночную, а не клапанную локализацию, вследствие чего могут оказаться незамеченными при эхокардиографическом обследовании. В связи с высокой летальностью, превышающей 50% при медикаментозном лечении, диагностика грибкового эндокардита является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Глава 6. Особые формы инфекционных эндокардитов Инфекционный эндокардит протезированного клапана.

Заболевание встречается в 1-5% случаев. Общепринятым считается выделение раннего ИЭПК, развившегося в сроки до 2 мес после операции протезирования клапана, и позднего, возникающего в более поздние сроки. Ранний ИЭПК, развившийся после операции по поводу ИЭ, считается по существу ранним рецидивом эндокардита. В настоящее время частота поражения механических и биологических клапанов одинакова. Ранний ИЭПК устанавливается в 7-11% случаев.

Развитие ИЭПК через год после операции - это повторное развитие эндокардита у пациента с изменённым клапаном (протезом), а не рецидив заболевания. От предыдущего случая болезни он был излечен. Поздний ИЭПК развивается по тем же законам, что и ИЭ естественных клапанов. В пользу этого свидетельствует совпадающая структура возбудителей позднего ИЭПК и ИЭ естественных клапанов, отличная от таковой при раннем ИЭПК.

Ранний ИЭПК в 41,3% случаев вызывается коагулазонегативным стафилококком, тогда как в возникновении ИЭ естественных клапанов и позднего ИЭПК большую роль играет стрептококк. Для раннего ЭИПК характерна высокая частота встречаемости грамотрицательных возбудителей и грибов.

К основным причинам развития раннего ИЭПК относятся недостаточно эффективная санация камер сердца во время операции по поводу ИЭ, невозможность выполнить резекцию клапана в пределах здоровых тканей вследствие распространения вегетаций за пределы клапана, внесение возбудителя с клапаном, шовным материалом, через аппарат искусственного кровообращения или из воздуха операционной. Большей частью это экзогенная инфекция во время операции. В послеоперационном периоде источниками бактериемии являются внутривенные и внутриартериальные катетеры, уретральные катетеры, электроды кардиостимулятора. В 50% случаев источником развития бактериемии и раннего эндокардита является послеоперационная рана. Пациенты, оперированные в активную фазу эндокардита, в последующем подвержены большему риску развития ИЭПК, чем оперированные в неактивную фазу. Искусственный клапан в аортальной позиции инфицируется чаще. Многоклапанное протезирование также учащает случаи развития ИЭПК.

Клиническая картина при ИЭПК определяется сроком его возникновения после первичной операции, видом возбудителя, возрастом пациента, предшествующим проведением антибактериальной терапии.

Ранний ИЭПК отличается яркими клиническими признаками собственно сепсиса, быстро наступающей декомпенсацией кровообращения в результате тяжёлого поражения миокарда, а также развитием тромбоэмболических осложнений, нарушением функции печени и почек на фоне септической инфекции. Лихорадка различного типа регистрируется у всех больных. Главным клиническим признаком раннего ИЭПК считается изменение аускультативной картины со стороны сердца – повторное возникновение шума над областью сердца (исключить шум трения перикарда вследствие послеоперационного перикардит). Имеет значение формирование фистул с левоправым сбросом крови (дефект межжелудочковой перегородки, аортоправопредсердная и аортолёгочная фистулы), а также парапротезных фистул. Появление протодиастолического шума при имплантации протеза в аортальной позиции или систолического шума при наличии протеза в митральной позиции должно насторожить лечащего врача в плане развития парапротезной фистулы.

Поздний ИЭПК протекает более доброкачественно, имеет стёртый характер клинических проявлений, что затрудняет клиническую диагностику. Симптомы сепсиса выражены слабо. Спленомегалия имеется у 60% больных. Иммунные проявления, такие как гломерулонефрит, с протеинурией и гематурией (у 40%), васкулит (у 16%), выявляются чаще, чем при раннем ИЭПК. Клиническая картина позднего ИЭПК близка к сиптоматике ИЭ естественных клапанов, что отражает общность патогенетических механизмов развития этих двух форм эндокардита.

Диагностика ИЭПК трудна, несмотря на то, что внимание врачей привлечено к факту имплантации искусственного клапана. Эхокардиографическими критериями диагностики ИЭПК являются визуализация вегетаций, обнаружение абсцесса клапанного кольца и доказательство частичного отрыва протеза. Для выявления вегетаций на механическом протезе трансторакальная ЭхоКГ малоинформативна из-за значительного акустического сопротивления, создаваемого металлическими частями, которое доминирует над сопротивлением соседних структур. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет выявить вегетации у 20-50% больных ИЭПК, абсцессы клапанного кольца – у 6%. Чреспищеводная ЭхоКГ – более чувствительный метод для выявления признаков ИЭ: вегетации визуализируются в 67-87% случаев, абсцессы клапанного кольца – в 33-38%.

Диагностика ИЭПК, особенно раннего, является показанием к повторной операции протезирования клапана. Высокая летальность при терапевтическом лечении ИЭПК, достигающая 56-65% и значительно превышающая летальность при оперативном лечении является основанием для проведения повторного оперативного вмешательства. Септический процесс с инфицированием биопротезов протекает обычно более благоприятно, чем в случае механического клапана, чаще удаётся достичь стойкой нормализации температуры и стерилизации крови при консервативной терапии.

Общая летальность при ИЭПК высока и достигает 23-48%, а при эндокардите, вызванном золотистым стафилококком, ещё выше – 28-82%. Золотистый стафилококк является независимым предиктором риска смерти. Другим предиктором неблагоприятного исхода является развитие осложнений со стороны сердца: появление нового или усиление имевшегося шума вследствие дисфункции протеза клапана, впервые возникшая или прогрессирующая по этой же причине застойная сердечная недостаточность, длительная (более 10 дней) лихорадка во время соответствующей антибактериальной терапии и возникновение или прогрессирование нарушения проводимости сердца. Комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение позволяет добиться лучших результатов. Операционная летальность при раннем ИЭПК высокая и достигает 43,8%, при позднем – 26,3%.