Практическое занятие № 5

Тема. Препарирование твердых тканей зубов. Принципы и этапы. Препарирование кариозных полостей V класса.

Цель. Ознакомить студентов с принципами и этапами препарирования твердых тканей зубов, особенностями препарирования кариозных полостей V класса, элементами сформированной кариозной полости и требованиями, предъявляемыми к ней.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы стоматологических инструментов и боров, диапроектор, графопроектор.

Учебные пособия: стенды с классификацией, принципами и этапами препарирования кариозных полостей, слайды, фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, муляжи, распилы зубов, таблицы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии). Стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Препарирование твердых тканей зубов. Принципы препарирования твердых тканей зубов в зависимости от локализации кариозных полостей по Блеку. Современные подходы к препарированию кариозных полостей, биологическая и техническая целесообразность. Основные положения при препарировании кариозных полостей. Принципы и этапы. Зоны безопасности при препарировании. Элементы сформированной кариозной полости. Требования, предъявляемые к сформированной кариозной полости. Препарирование полостей V класса. Особенности формирования дна и придесневой стенки. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом препарирования твердых тканей зуба кариозной полости V класса по этапам у пациента с объяснением особенностей и вариантов препарирования.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом этапов и принципов препарирования различных вариантов кариозных полостей V класса на фантомных моделях челюстей с искусственными зубами.

5. Самостоятельная работа. Препарирование студентами на фантомах, используя муляжи и атлас, различных вариантов кариозных полостей V класса.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Основные принципы препарирования кариозных полостей были сформулированы в начале XX века выдающимся американским зубным врачом Блеком в его фундаментальном труде «Оперативное зубоврачевание» (1908).

Принципы Блека следующие:

1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина.

2. Расширение ради предупреждения – профилактическое расширение полости до иммунных зон зуба с целью предупреждения рецидива кариеса.

3. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании.

4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецидива кариеса.

5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы.

Принципы Блека базировались на успехах зубоврачевания того времени, когда в науке ведущие позиции безраздельно занимала химико-паразитарная теория Миллера, а в практике широко применялись только цементы и амальгамы.

В настоящее время, когда кариес зуба рассматривается с учетом не только резистентности твердых тканей, но и общих факторов, а стоматологами широко используются композиционные пломбировочные материалы, нет необходимости выполнять в полном объеме принципы Блека.

При оценке и характеристике общих приемов руководствуются двумя критериями: в первую очередь – биологической, а затем – технической целесообразностями.

Биологическая целесообразность препарирования определяется отсутствием вредности и эффективностью препарирования. Не обязательно расширять кариозные полости до иммунных зон зубов (бугры, грани, выпуклые поверхности коронок) по Блеку, а в соответствии с принципом биологической целесообразности (И.Г. Лукомский, 1955) участки эмали и дентина иссекать нужно очень экономно до видимо здоровых твердых тканей зуба.

Техническая целесообразность тех или иных приемов препарирования кариозных полостей определяется следующими показателями:

1) распределением давления;

2) рассредоточением нагрузки;

3) сцеплением;

4) сохранением анатомической связи.

При препарировании кариозных полостей необходимо всегда соблюдать следующие положения (Н.Н. Гаража, 1998 г.):

1. Правила асептики и антисептики.

2. Определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.

3. Обезболивание.

4. Последовательное выполнение непосредственного препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение, некрэктомия, формирование, финирование).

5. Обязательное удаление патологически измененных тканей эмали, дентина и цемента зубов, пораженных кариесом.

6. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба.

7. Стенки и дно сформированной полости должны быть под прямым углом друг к другу.

8. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками должны быть хорошо выражены и закруглены.

9. Постоянный визуальный контроль.

10. Точность, осторожность, быстрота.

11. Контрольный осмотр полости.

Рассмотрим более подробно положения препарирования кариозных полостей.

При препарировании необходимо проводить полное удаление размягченного пигментированного дентина пораженных зубов, потому что он является нежизнеспособным, содержит огромное количество микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, кислот, способствующих прогрессированию кариозного процесса. Исключение составляют случаи глубокого кариеса, когда во избежание травмы пульпы оставляют на дне полости незначительное количество твердого пигментированного дентина, но с обязательным последующим наложением лечебной прокладки, содержащей антисептики, антибиотики, вещества, способствующие образованию заместительного дентина.

Патологически неизмененные твердые ткани зуба удаляются экономно. Некритическое выполнение принципа Блека «Расширение ради предупреждения» в целях профилактики вторичного кариеса, согласно которому удаляются неповрежденные твердые ткани зуба, является по меньшей мере неоправданным, так как не всегда имеет место развитие вторичного кариеса.

Соблюдение правил асептики и антисептики обязывает использовать при препарировании только стерильный инструментарий и проводить тщательную медикаментозную обработку кариозных полостей перед пломбированием, которая осуществляется антисептиками и способствует механической очистке кариозной полости от дентинных опилок и ее дезинфекции.

Препарированию предшествует определение локализации кариозной полости, ее размеров, выбор инструментов.

Локализацию кариозной полости определяют в процессе осмотра полости рта с помощью зеркала, зонда и дополнительного искусственного освещения. В качестве вспомогательного средства для определения локализации кариозных полостей, особенно на контактных поверхностях зубов, используют рентгенограммы.

Выбор инструментов для препарирования кариозной полости определяется ее размером и локализацией. Бор или экскаватор должен свободно входить в кариозную полость. В процессе препарирования используются инструменты необходимых размеров, постепенно переходя от малого размера к большому. Если во время препарирования предстоит иссечь определенное количество неповрежденной эмали (обычно это полости II класса), то применяют твердосплавные боры и алмазные головки.

Обезболивание – важный этап препарирования, так как оно дает возможность врачу полноценно и качественно провести препарирование и подготовить зуб к пломбированию. Имеется большое количество методов и средств обезболивания. Выбор зависит от локализации кариозной полости, глубины поражения, групповой принадлежности зуба.

Безболезненное препарирование обеспечивается премедикацией и обезболиванием.

Уменьшению болезненности при препарировании способствует работа острыми борами прерывистыми, запятообразными движениями, использование высоких скоростей вращения боров (в турбинных бормашинах – 300 тыс. об./мин.), исключающих высокое давление на зуб, водяное охлаждение. Следует помнить, что иссечение твердых тканей особенно болезненно в области эмалево-дентинной границы и участков близ шейки зуба.

Препарирование твердых тканей зуба проводится обязательно под контролем глаза, используя дополнительно искусственное освещение, рассматривая недоступные прямому обзору участки операционного поля при помощи отражения в зеркале. Рука должна иметь твердую точку опоры на зубах или челюстях больного.

Соблюдение точности связано с необходимостью всегда учитывать при препарировании топографию зубной полости и зоны безопасности зубов в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба.

Согласно исследованиям, проведенным Н.Г. Аболмасовым и Е.И. Гавриловым, зоны безопасности располагаются у верхних и нижних резцов и клыков в области режущего края и вестибулярной и оральной поверхностей на уровне экватора и шейки зуба. Наиболее опасными участками у резцов и клыков, где слой твердых тканей небольшой, является оральная вогнутость коронки, а контактные стенки – на уровне экватора и шейки зуба. Здесь необходимо проводить лишь осторожное, экономное препарирование.

С возрастом зоны безопасности у всех передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и шейки зубов.

Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е.И. Гавриловым и Б.С. Клюевым. У верхних и нижних премоляров и моляров они располагаются на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезио-дистальной фиссуры, на оральной, вестибулярной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба, на оральной и вестибулярной поверхностях на уровне шейки зуба. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется на дистальную контактную поверхность.

Наиболее опасным участком премоляров и моляров является оральный скат щечных бугров на жевательной поверхности вблизи фиссуры зуба. Эта же область является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Для верхних премоляров опасными участками считаются еще и контактные стенки на уровне шейки зуба.

С возрастом толщина стенок премоляров и моляров увеличивается, зоны безопасности расширяются.

После обезболивания проводится непосредственное препарирование кариозной полости, в процессе которого необходимо соблюдать определенную последовательность его этапов:

1) раскрытие кариозной полости;

2) расширение;

3) некрэктомия;

4) формирование кариозной полости;

5) финирование (сглаживание) краев эмали.

Остановимся на более подробном рассмотрении этапов препарирования.

Раскрытие кариозной полости осуществляют с помощью фиссурного бора, который ведут вдоль краев полости и пилящими движениями иссекают эмалевые навесы. Далее применяют шаровидный бор, вводят его под нависающую эмаль и осторожными движениями расширяют полость до тех пор, пока она не будет доступна обзору.

Расширение кариозной полости осуществляется фиссурными борами среднего и большого размера, которыми выравниваются края эмали, иссекаются пораженные кариесом фиссуры.

Некрэктомия предусматривает удаление размягченного, некротизированного дентина, производится частично острым экскаватором с постепенным удалением кариозных масс, осуществляется продвижением инструмента от боковых стенок к дну полости без давления. Полная некрэктомия дентина производится только с помощью шаровидного бора, соответствующего размеру полости. Бор не должен задерживаться при входе в полость, но и не быть очень маленьким.

Шаровидным бором сначала препарируют стенки, а затем дно. При глубоком кариесе дно оставляют выпуклым над теми участками, где выступают рога пульпы. Удаляя некротизированный дентин, бором производят прерывные, запятообразные движения от дна полости к боковым стенкам.

Формирование кариозной полости является конечным этапом препарирования. После удаления пораженных кариесом твердых тканей шаровидным бором полость приобретает форму воронки, которая не может обеспечить фиксацию пломбы. С этой целью необходимо выровнять стенки фиссурным бором, снять эмалевые навесы. Образовавшееся в процессе удаления некротизированных масс дно выровнять обратноконусным бором. Углы между гранями полости округлить. Стенки полости, по возможности, следует оставлять достаточно толстыми, чтобы они не отламывались при нагрузке во время жевания. Форма полости должна обеспечивать надежную фиксацию пломбы.

При формировании в дентине создаются ретенционные пункты конусовидными или колесовидными борами в виде углублений, бороздок и ямок, которые обеспечивают дополнительную ретенцию пломбы. Бороздки или нарезки препарируются в виде круговых желобков. Ямки (2-3) обычно шире и глубже нарезок и создаются на противоположных стенках.

Финирование (сглаживание) краев эмали проводится с целью обеспечения надежного краевого прилегания пломбы и предупреждения развития вторичного кариеса. Нельзя оставлять обломанные эмалевые призмы по краю полости. Необходимо сгладить образовавшиеся неровные эмалевые края. Финирование обеспечивает ровную, гладкую поверхность эмали, позволяет устранить микропространство между эмалью и пломбой, в которых могут находиться кислоты и микроорганизмы. При препарировании предусматривается создание по краю полости скоса (фаска). Полученный скос увеличивает площадь контакта пломбировочного материала с эмалью и предохраняет пломбу от осевого смещения во время воздействия жевательного давления. Следует иметь в виду, что при пломбировании амальгамой фаску формируют на всю глубину эмали под углом в 45 градусов, а при пломбировании композиционными материалами скос создают только в поверхностном слое эмали. Сглаживание краев эмали и создание скоса производят карборундовыми камнями и алмазными борами.

На стенках полости создают опорные ретенционные пункты в виде бороздок, ямок, нарезок, способствующих надежной фиксации пломбировочного материала.

Правильно сформированная полость выглядит следующим образом:

1. Боковые стенки – гладкие и параллельные между собой с округленными углами между ними.

2. Дно – гладкое и плоское.

3. Дно полости с боковыми стенками в местах перехода образуют угол в 90 градусов.

Контрольный осмотр сформированной полости проводится с целью проверки насколько все сделано правильно и тщательно. Особое внимание уделяют состоянию дна и стенок полостей, а также эмалевых краев и опорных пунктов. Допущенные ошибки при обнаружении исправляются, после чего полость готовится к пломбированию.

Фантомный зуб не имеет полости, поэтому ее создают искусственно обратно-конусовидным или колесовидным бором. Дефект увеличивают до необходимой глубины и переходят непосредственно к формированию полости, которая не отличается от таковой в клинике.

Глубина полости должна быть на 2-3 мм ниже предполагаемого эмалево-дентинного соединения. Это обеспечивает хорошую фиксацию пломбы.

Формирование полостей каждого из шести классов имеет свои особенности.

Препарирование полостей V класса

Предпочтительно производить под обезболиванием из-за выраженной болевой чувствительности пришеечной области. Кариозные полости пятого класса располагаются в придесневой трети зуба на щечной и реже язычной поверхностях. Кариозный процесс развивается из центра щечно-придесневой стенки и распространяется как в медиальном, так и в дистальном направлении вдоль шейки зуба, повторяя конфигурацию десневого края. Кариес распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения, образуя конус, вершина которого обращена к дентину. Кариозный процесс из предесневой трети не имеет тенденции переходить за пределы экватора зуба по направлению к жевательной поверхности или режущему краю. Контур полости обычно имеет форму полулуния.

Встречаются варианты пришеечного кариеса, когда процесс распространяется на всю придесневую треть коронки вдоль шейки зуба. Подобные поражения называют циркулярным кариесом. Поражение в данном случае не приводит к нарушению контактного пункта, а локализуется в отдалении от него.

Полости пришеечной области зуба препарируют в медио-дистальном направлении, не выходя за пределы придесневой трети. Некрэктомию производят экскаватором и шаровидным бором. Стенки полости формируют обратноконусовидным или фиссурным бором, направляя его перпендикулярно к щечной поверхности зуба. Полостям пятого класса обычно придают почковидную форму или конфигурацию вытянутого овала. Придесневой край должен иметь полулунную форму, а верхний – прямую или изогнутую. Придесневая стенка должна быть особенно тщательно отпрепарирована, так как придесневой участок считается наименее устойчивым к рецидивному кариесу.

Стенки полости должны быть расположены под прямым углом к плоскому дну. Придесневую стенку можно формировать не только под прямым углом к дну, но и под острым. Дно кариозной полости формируют обратноконусовидным бором.

Не следует излишне углублять полость во избежание возможного обнажения пульпы. В ряде случаев, при незначительной глубине, на стенках полости для лучшей фиксации пломбы делают насечки в дентине колесовидным бором.

Обработка эмалевого края с целью сглаживания мелких зазубрин, образующихся при работе бором, производится алмазными головками.

Если кариозная полость пятого класса сочетается с поражением по первому или второму классу и между ними остается тонкий слой неповрежденных твердых тканей, то полости объединяются и формируются по обычным для них правилам. Если полости отделены друг от друга достаточно толстым слоем эмали и дентина, то каждая из них обрабатывается отдельно.

Осложнения при препарировании кариозных полостей V класса могут заключаться в перфорации дна кариозной полости и повреждении десневого края.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей V класса

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом, окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет, экскаватор
3. Возьмите наконечники для бормашины	Наконечники, прямой и угловой
4. Возьмите набор боров для прямого и углового наконечников	Боры разных размеров: фиссурные, шаровидные, обратноконусовидные, колесовидные – для прямого и углового наконечников
1	2	3
5. Проверьте заземление бормашины и включите ее в электросеть	Бормашина с реостатом	Заземление в порядке
6. Включите реостат и проверьте работу рукава машины	Бормашина с реостатом	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
7. Соедините наконечник с рукавом бормашины, включите реостат	Бормашина с реостатом	Наконечник не падает, не вращается вокруг оси
8. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения бора	Бормашина с реостатом	Бор вращается «по часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
9. Определите локализацию кариозной полости	Фантом, зонд, зеркало стоматологическое	Кариозная полость соответствует V классу
10. Раскройте кариозную полость	Боры: фиссурный, шаровидный	Отсутствие нависающих краев эмали, не имеющих под собой дентина
11. Расширьте кариозную полость и удалите полностью все патологически измененные твердые ткани (некрэктомия)	Экскаватор, шаровидные боры	Удалены все размягченные ткани (до здоровых) – дно и стенки полости твердые
12. Сформируйте элементы кариозной полости:
а) стенки;	Фиссурные и обратноконусовидные боры	Гладкие, отвесные
б) дно;	Обратноконусовидные боры	Плоское
	Условие: кариозная полость неглубокая (поражение эмали или поверхностных слоев дентина)
	Условие: кариозная полость глубокая (поражены средние и глубокие слои дентина)	Выпуклое (в сторону входного отверстия) в виду близости пульпы
в) углы.	Обратноконусовидные боры	Прямые или под острым углом ко дну
1	2	3
13. Сглаживание (финирование) краев полости	Карборундовая головка, финиры, алмазные боры	Гладкие, без зазубрин
14. Возьмите обратноконусовидный или колесовидный боры и создайте в стенках полости неглубокие ретенционные пункты (насечки, ямки)	Обратноконусовидный и колесовидный боры
15. Проверьте все элементы сформированной полости	Зонд, стоматологическое зеркало	См. п.п.12, 13

Контрольные вопросы

1. Определение препарирования твердых тканей зубов.

2. Принципы препарирования кариозных полостей по Блеку.

3. Положения препарирования кариозных полостей (Н.Н. Гаража).

4. В чем заключается принцип биологической целесообразности препарирования кариозных полостей?

5. Элементы, составляющие кариозную полость, показать на муляжах.

6. Перечислите последовательно этапы препарирования кариозной полости.

7. Для чего необходимо формирование кариозной полости?

8. Перечислите требования к правильно сформированной полости.

9. В чем заключаются особенности препарирования полостей V класса?

10. Какие осложнения возможны при препарировании кариозных полостей V класса?

Контрольные задачи

Задача 1. К каким классам следует отнести следующие кариозные полости?

Кариозные полости	Классы по Блеку
	I	II	III	IV	V
1. Контактные поверхности резцов и клыков без нарушения целостности режущего края и угла коронки
2. Пришеечные области всех зубов
3. Кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров
4. Контактные поверхности моляров и премоляров

Задача 2. Какие стоматологические инструменты применяют на следующих этапах препарирования кариозных полостей?

Этапы	Инструменты
	экскаватор	Обратноко-нусовидный бор	Карборун-довая головка	фиссурный бор	финир	шаровидный бор	колесовид-ный бор
1. Раскрытие полости
2. Расширение и некрэктомия
3. Формирование полости
4. Сглаживание краев полости
5. Создание ретенционных пунктов

Задача 3. Укажите, какие способы можно использовать для улучшения фиксации пломбы при препарировании кариозных полостей следующих классов:

Способы препарирования	Классы
	I	II	III	IV	V
1. Создание дополнительной площадки
2. Узкое (маленькое) входное отверстие
3. Острые углы полости
4. Создание ретенционных пунктов
5. Наклон внутрь придесневой стенки

Задача 4. Какие зоны безопасности отмечают у фронтальной группы зубов?

Зоны резцов и клыков	Зоны безопасности	Опасные участки
1. Оральная вогнутость коронки
2. Оральная поверхность на уровне экватора
3. Вестибулярная поверхность в области шейки
4. Контактные стенки на уровне шейки
5. Режущий край
6. Вестибулярная поверхность на уровне экватора
7. Контактные стенки на уровне экватора
8. Оральная поверхность в области шейки

Задача 5. Какие условия работы способствуют уменьшению болезненности при препарировании?

Условия работы	Верно	Неверно
1. Непрерывные движения бора
2. Высокая скорость вращения бора (300 тыс. об /мин.)
3. Сухая кариозная полость
4. Прерывистые, запятообразные движения бора
5. Скорость вращения бора – 10 000 об./мин
6. Водяное или воздушное охлаждение бора

Задача 6. Какова последовательность выполнения этапов препарирования?

Этапы препарирования	1	2	3	4	5
1. Формирование кариозной полости
2. Некрэктомия
3. Расширение кариозной полости
4. Финирование краев эмали
5. Раскрытие кариозной полости

Задача 7. Какие принципы препарирования принадлежат следующим авторам?

Принципы препарирования	И.Г. Лукомский	Блек	Современ-ные
1. Профилактическое расширение кариозной полости
2. Биологическая целесообразность
3. Щадящее удаление патологически неизмененных твердых тканей зуба
4. Препарирование полости коробкообразной (ящикообразной) формы
5. Точность, осторожность, быстрота

Задача 8. С какой целью производят финирование (сглаживание) краев эмали?

Цель	Да	Нет
1. Предупреждение рецидивного кариеса
2. Увеличение площади соприкосновения пломбировочного материала с эмалью
3. Удобный доступ и обзор
4. Обеспечение надежного краевого прилегания пломбы

Задача 9. Какие зоны безопасности выделяют в следующих анатомических группах зубов?

Зоны безопасности	Резцы	Клыки	Премоляры	Моляры
1. Жевательная поверхность верхушек бугров
2. Оральная поверхность на уровне экватора
3. Дистальная контактная поверхность на уровне шейки
4. Режущий край
5. Вестибулярная поверхность в области шейки
6. Вдоль мезиодистальной фиссуры

Задача 10. Какую форму придают при препарировании кариозной полости V класса?

Форма кариозной полости	Верно	Неверно
1. Крестообразная
2. Цилиндрическая
3. Почковидная
4. В виде «ласточкиного хвоста»
1	2	3
5. Круглая
6. Коробкообразная
7. Конфигурация вытянутого овала

Ситуационные задачи

Учебные

1. В пришеечной области на щечной поверхности первого моляра нижней челюсти слева имеется небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.

2. На щечной поверхности второго моляра верхней челюсти справа ниже экватора коронки располагается небольшая кариозная полость. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его. Укажите, какое дно необходимо сделать в данной полости.

3. На губной поверхности правого верхнего клыка в пришеечной области небольшая кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. Выберите вариант формирования полости по классу. Укажите, как правильно сформировать дно в данной полости. Обоснуйте ответ.

4. В пришеечной области на губной поверхности верхнего левого премоляра сформирована кариозная полость овальной формы. Стенки плавно переходят в дно. Найдите ошибку на этапах препарирования. Укажите, к какому осложнению она может привести.

5. На щечной поверхности в пришеечной области первого нижнего премоляра имеется сформированная кариозная полость цилиндрической формы с поражением глубоких слоев дентина. Края полости ровные, стенки отвесные, дно гладкое, плоское. Найдите ошибку на этапах препарирования полости. Укажите, какое осложнение может развиться в результате ее.

6. В пришеечной области на щечной поверхности левого второго премоляра верхней челюсти имеется кариозная полость, распространяющаяся под десну. Десна гипертрофирована, слегка заходит в кариозную полость и сильно кровоточит при дотрагивании. Может ли это помешать в правильном формировании полости? Если да, то каким образом? Обоснуйте ответ.

7. На щечной поверхности первого нижнего моляра справа в пришеечной области и в области фиссуры, доходящей до экватора коронки, имеется две кариозные полости. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его.

8. При формировании полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном к десне. Правильна ли такая методика препарирования? Обоснуйте ответ.

9. У одиночно расположенного нижнего правого второго премоляра циркулярным кариесом поражена вся пришеечная область. Подберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его.

10. При формировании полости V класса студент произвел раскрытие кариозной полости, некрэктомию, создал элементы полости. Допущена ли ошибка при препарировании? В чем она заключается? К каким нежелательным последствиям может привести?

Контрольные

1. На вестибулярной поверхности в пришеечной области второго нижнего премоляра слева сформирована кариозная полость округлой формы. Стенки отвесные, дно пигментированное, шероховатое при зондировании. Найдите ошибку на этапах препарирования. К какому осложнению она может привести?

2. На щечной поверхности второго верхнего моляра слева кариозная полость в придесневой трети коронки и небольших размеров на жевательной поверхности в области пересечения фиссур. Выберите вариант формирования полостей. Обоснуйте его.

3. При препарировании кариозной полости V класса студент удалил некротизированный дентин со дна и стенок полости и запломбировал. Какие ошибки допущены при препарировании? К каким осложнениям они могут привести?

4. На вестибулярной поверхности в пришеечной области нижнего левого клыка кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина. При препарировании стенки созданы отвесными, дно – выпуклое, повторяет контуры коронковой полости зуба. Правильно ли сформирована кариозная полость? Ответ обоснуйте.

5. При формировании кариозной полости по V классу придесневая стенка создана с наклоном вглубь полости. Правильна ли такая методика? Обоснуйте ответ.

6. В пришеечной области верхнего центрального резца слева имеется кариозная полость. Укажите, как должна выглядеть правильно сформированная придесневая стенка? Какое это имеет значение?

7. На вестибулярной поверхности верхнего бокового резца в пришеечной области имеется кариозная полость, отделяющаяся тонким слоем эмали от кариозной полости на медиальной поверхности зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, нужна ли здесь дополнительная площадка для улучшения фиксации пломбы.

8. В пришеечной области на щечной поверхности нижнего левого первого премоляра имеется кариозная полость с поражением неглубоких слоев дентина. Край десны врос в полость. Слегка кровоточит при дотрагивании. Укажите способы устранения вросшей десны, обоснуйте, для чего это необходимо.

9. Сформирована по V классу кариозная полость с поражением поверхностных слоев дентина (неглубокая). Укажите, какие способы можно применить в данном случае для улучшения фиксации пломбы.

10. При препарировании полости V класса, максимально щадя эмаль на вестибулярной поверхности центрального резца верхней челюсти, врач оставил ободок меловидно измененной эмали. Укажите, правильна ли такая тактика. Ответ обоснуйте.

Тестовый контроль знаний

1. Какая топография кариозной полости соответствует V классу классификации по Блеку?

а) бугры моляров и премоляров;

б) фиссуры, пришеечная область;

в) фиссуры, естественные углубления моляров и премоляров;

г) пришеечная область всех групп зубов;

д) контактные поверхности моляров и премоляров;

е) контактные поверхности резцов, клыков без нарушения угла и режущего края;

ж) контактные поверхности резцов, клыков с нарушением угла и режущего края.

2. Какие элементы выделяют в кариозной полости?

а) дентин;

б) край;

в) дно;

г) пульпа;

д) угол;

е) цемент;

ж) эмаль;

з) стенка.

3. Заключительным этапом препарирования кариозной полости является:

а) формирование;

б) финирование.

4. Какими борами проводят раскрытие кариозной полости?

а) шаровидным, колесовидным;

б) шаровидным, фиссурным;

в) колесовидным, обратноконусовидным;

г) колесовидным, фиссурным.

5. Принцип биологической целесообразности заключается:

а) в максимальном сохранении видимо здоровых тканей;

б) в профилактическом препарировании твердых тканей зуба до иммунных зон.

6. Колесовидный бор предназначен для:

а) препарирования стенок кариозной полости;

б) полирования пломбы;

в) создания ретенционных пунктов;

г) шлифования пломбы.

7. Дном кариозной полости является стенка:

а) вертикальная;

б) обращенная к пульпе зуба;

в) горизонтальная.

8. Придесневая стенка в полостях V класса препарируется под углом:

а) 30^о;

б) 45^о;

в) 75^о;

г) 90^о.

9. Какими инструментами проводят некрэктомию?

а) финирами, полирами;

б) экскаватором;

в) шаровидными борами;

г) обратноконусными, колесовидными борами.

10. Основными принципами препарирования являются:

а) принцип биологической целесообразности и безболезненность;

б) безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон;

в) профилактическое иссечение и принцип биологической целесообразности.

Домашнее задание:

а) перечислить этапы препарирования твердых тканей;

б) нарисовать форму сформированной кариозной полости V класса;

в) перечислить осложнения, возможные в результате препарирования твердых тканей зубов полостей V класса.

Литература

Основная

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.Е. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 238-246, 267-271.

2. Зубные болезни: Практическое руководство / под редакцией Гаража Н.Н. – Ставрополь: Изд. СГМА, 1998. – С. 73-85.

3. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 117-181, 142-143.

4. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаража. – Ставрополь: Изд-во СГМА, 1999. – С. 26-33.

5. Препарирование кариозных полостей по Блеку: методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 10-11.

6. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 78-81, 158-167.

7. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: Медпресс-информ, 2007. – С. 210-217.

Дополнительная

1. Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: Медперсс-информ, 2003. – С. 417-456.

2. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГО ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. – С. 19-30.

3. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. терапевтическая стоматология / под общей ред. проф. Н.Н. Гаража. – Ставрополь, 2003. – 40 с.

4. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – М.: Медицинская книга, 2007. – С. 179-183.

Практическое занятие № 6

Тема. Препарирование кариозных полостей I класса. Анатомия моляров нижней челюсти.

Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей I класса и анатомией моляров нижней челюсти.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинет.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники.

Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы, схемы, муляжи, естественные (удаленные у человека) зубы.

Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Определение кариеса зубов. Классификация кариозных полостей по Блеку. Принципы и правила препарирования кариозных полостей. Принцип профилактического расширения кариозной полости по Блеку. Принцип биологической целесообразности, выдвинутый И.Г. Лукомским. Элементы, составляющие кариозную полость. Этапы препарирования кариозной полости. Требования, предъявляемые к правильно сформированной полости (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).

План занятия

1. Проверка домашнего задания. Оценка выполнения домашнего задания по лепке моляров нижней челюсти.

2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей, относящихся к I классу по классификации Блека. Варианты кариозных полостей I класса и особенности препарирования твердых тканей зубов. Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса. Особенности анатомического строения моляров нижней челюсти. Собеседование по контрольным вопросам и задачам, решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом инструментария, используемого при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей I класса. Демонстрация вариантов препарирования по I классу. Препарирование кариозной полости I класса ассистентом у пациента с объяснением особенностей формирования полости и ее элементов. Медикаментозная обработка сформированной полости по I классу.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантомах приемов препарирования твердых тканей зубов при наличии кариозной полости I класса с учетом вариантов формирования полостей. Демонстрация ассистентом естественных моляров нижней челюсти.

5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование на фантомах различных вариантов кариозных полостей I класса.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний.

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Препарирование кариозных полостей I класса

К полостям первого класса относятся кариозные полости, расположенные в области естественных фиссур и слепых ямок зубов любой анатомической группы.

Варианты полостей I класса

Наиболее часто кариозные полости локализуются в области бороздок на жевательной поверхности премоляров и моляров. Это так называемый фиссурный кариес. При этом полости могут располагаться изолированно друг от друга, разделенные прочным эмалевым валиком. Такие полости препарируют раздельно.

В других случаях, когда слой непораженных твердых тканей между кариозными полостями тонкий и непрочный, полости после иссечения некротизированных тканей объединяются.

Часто в патологический процесс вовлекаются все фиссуры на жевательной поверхности, составляя одну кариозную полость. В этом случае, как и в предыдущем, полости придают ромбовидную, крестообразную или овальную форму.

Другим вариантом полостей, относящихся к первому классу, являются кариозные полости, локализующиеся в естественных ямках на щечной поверхности моляров.

Если поражение необширное, жевательная поверхность может противостоять нагрузкам, возникающим при жевании, то формируют одиночную полость на щечной поверхности моляра овальной формы. Когда полость достигает больших размеров, то после удаления пораженной ткани остается лишь тонкий эмалевый край. Во избежание его отлома при жевании полость выводят на жевательную поверхность, где формируют дополнительную площадку глубиной 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы.

В тех случаях, когда имеет место одновременное поражение фиссур на жевательной и щечной поверхностях, при препарировании учитывают толщину твердых тканей и формируют каждую полость либо отдельно, либо объединяют их в одну общую полость.

Полости, расположенные в слепых ямках на небной поверхности резцов, также являются одними из вариантов полостей первого класса. Их препарирование требует особого внимания и осторожности, так как дно этих полостей наиболее близко расположено к пульпе. Препарируя такие кариозные полости, им придают цилиндрическую форму.

Этапы препарирования кариозных полостей I класса

Раскрытие кариозной полости производят шаровидным бором, расширение – фиссурным бором. Нависающие эмалевые края удаляют шаровидным или фиссурным борами, работая изнутри кнаружи. Некрэктомию осуществляют шаровидным бором. Формируют полость обратноконусовидным или фиссурным борами, величина которых должна соответствовать размерам полости. Для создания отвесных стенок кариозной полости используют боковые поверхности фиссурного бора. Плоское дно получают при работе обратноконусовидным бором, держа его строго перпендикулярно ко дну полости. В заключение финируют эмалевые края.

Осложнения при препарировании кариозных полостей I класса.

Самым тяжелым осложнением является перфорация дна кариозной полости. Причины перфорации различны. Чаще всего это связано с оперативным лечением кариеса без визуального контроля, когда врач не видит операционного поля, что имеет место, когда не производится расширение входа в кариозную полость. Иногда причиной данного осложнения могут быть грубые манипуляции экскаватором или бором, не соответствующим размерам полости.

Другими осложнениями являются перфорация вблизи шейки зуба и отлом стенки кариозной полости, которые чаще наблюдаются в результате плохого обзора полости и недостаточного опыта работы.

Схема ориентировочной основы действия (ООД) при препарировании кариозной полости I класса

Этапы работы	Средства и условия для работы	Критерий самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите жидкости Платонова для обезболивания твердых тканей зуба, смешайте	Жидкости Платонова № 1, № 2. Стоматологический инструментарий. Стоматологическое стекло, фантом	Дно и стенки кариозной полости равномерно смочены жидкостями
2. На тампоне внесите в кариозную полость	Стоматологический инструментарий, фантом
3. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом, окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе
4. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, стоматологический пинцет, зонд угловой, экскаватор
5. Возьмите наконечники	Прямой и угловой наконечники
6. Возьмите набор боров	Боры: фиссурные, шаровидные, обратноконусовидные для прямого и углового наконечников
7. Проверьте заземление бормашины и включите ее в сеть	Бормашины с реостатом	Бормашина заземлена
8. Включите реостат, проверьте работу рукава		Отсутствие вибрации рукава и посторонних шумов
9. Соедините наконечник с рукавом и включите реостат		Наконечник не падает, не вибрирует, не вращается вокруг оси
1	2	3
10. Вставьте бор в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив машину, проверьте направление вращения бора		Бор не выпадает из наконечника, бор вращается по часовой стрелке
11. Определите локализацию кариозной полости	Зонд, зеркало, фантом.	Соответствует полости I класса
12. Раскройте кариозную полость	Фиссурный, шаровидный боры	Отсутствие нависающих краев
13. Удалите патологически измененные твердые ткани (некрэктомия)	Экскаваторы, шаровидные боры	Твердые стенки и дно
14. Сформируйте элементы кариозной полости:	Условие: кариозная полость на жевательной поверхности в области фиссуры (нижнего моляра)	Форма кариозной полости ящикообразная, цилиндрическая, в виде «ласточкина хвоста»
а) стенки	Фиссурный, обратноконусовидный боры	Стенки гладкие, отвесные
б) дно	Обратноконусовидный, фиссурный боры	Дно плоское, плотное под прямым углом к стенкам
в) углы	Обратноконусовидный, фиссурный боры	Прямые
г) края	Финиры, карборундовые головки	Гладкие, ровные
15. Создайте вариант кариозной полости с дополнительной площадкой	Условие: кариозная полость на щечной поверхности моляра, но выше экватора коронки зуба с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности	Дополнительная площадка
а) возьмите фиссурный бор и введите в основную кариозную полость посередине жевательной по­верхности моляра и сформируйте дополнитель­ную кариозную полость по размерам основной	Зонд, зеркало	Глубина дополнительной площадки ниже эмалево-дентинной границы на 0,5-1,0 мм
16. Проверьте все элементы сформированной полости		Стенки плотные и отвесные, дно плоское под прямым углом к стенкам

Анатомия моляров нижней челюсти

Первый моляр нижней челюсти (dens molaris inferior primus) – самый большой из зубов нижней челюсти. Коронка кубической формы.

Щечная поверхность выпуклая, язычная, параллельная ей, менее выпукла. Контактная передняя поверхность шире и выпуклее, чем задняя. Жевательная поверхность делится бороздками на пять бугров – три щечных и два язычных. В исключительных случаях встречается шесть бугров – три щечных и три язычных, тогда коронка имеет вид розетки.

Зуб имеет два корня – передний и задний, они уплощены и ширина их больше в щечно-язычном направлении. На поверхности корней имеются продольные бороздки. Корни отклонены кзади. На задней поверхности заднего корня бороздка отсутствует.

Зуб имеет хорошо выраженные признаки угла, кривизны коронки и корня.

Коронковая полость удлинена в передне-заднем направлении, размеры задней стенки ее немного меньше, чем передней. В заднем корне имеется один канал, достаточно широкий, и лишь изредка встречаются два, более узких канала. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне, как правило, имеется два более узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня обычно имеются анастомозы.

Второй моляр нижней челюсти (dens molaris inferior secundus). Коронка зуба имеет почти квадратное очертание и в большинстве случаев снабжена четырьмя буграми – два щечных и два язычных, лучше выраженных. Жевательная поверхность симметрична.

Зуб имеет два корня – передний и задний, направленных кзади. В 30% случаев наблюдается искривление корней, очень редко наблюдается сращение корней.

Коронковая полость вытянута в передне-заднем направлении. В заднем корне имеется один широкий канал. Устье заднего канала расположено в задней части дна коронковой полости. В переднем корне имеется два узких канала – щечный и язычный. Устья их расположены в передней части дна коронковой полости. Между каналами переднего корня имеются анастомозы.

Третий моляр нижней челюсти (dens molaris inferior tertius seu dens serotinus) подвержен различного рода вариациям. Коронка меньше, чем у второго моляра. Жевательная поверхность имеет четыре бугорка (43%) или пять (51%), редко встречается три бугорка.

Корней два, они чаще сращены в одну коническую массу, отклонены кзади. В подобных корнях могут быть расположены два и даже три отдельных канала.

Контрольные вопросы

1. Какие полости относятся к I классу согласно классификации Блека?

2. В каком случае при препарировании полости по I классу обязательно создание дополнительной площадки?

3. Когда при препарировании полости I класса не создается дополнительная площадка?

4. Какую форму должна иметь отпрепарированная кариозная полость при локализации поражения в слепых ямках на язычных поверхностях верхних боковых резцов?

5. Вариант препарирования кариозной полости при локализации очага поражения в естественной ямке на щечной поверхности выше экватора коронки первого моляра нижней челюсти.

6. Какова особенность препарирования кариозных полостей при локализации очагов поражения одновременно на жевательной и щечной поверхностях при хорошосохранившихся между ними гранями коронки?

7. Тактика врача-стоматолога при локализации очага поражения на жевательной и щечной поверхностях при несохранившихся между этими полостями гранями коронки.

8. Дайте описание первого моляра нижней челюсти.

9. Опишите строение второго моляра нижней челюсти.

10. Дайте описание возможных вариантов анатомического строения третьего моляра (зуба мудрости) нижней челюсти.

Контрольные задачи

Задача 1. К какому классу следует отнести кариозные полости?

Кариозные полости	Классы по Блеку
	I	II	III	IV	V
1. Кариозная полость на контактных поверхностях моляров и премоляров 2. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков 3. Кариозные полости на жевательной, щечной и язычной поверхности моляров, премоляров 4. Кариозные полости в области шеек всех групп зубов 5. Кариозные полости на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки

Задача 2. В каком случае необходимо создание дополнительной площадки при препарировании кариозных полостей по I классу?

Кариозная полость	Дополнительная площадка
	надо создавать	не надо создавать
1. Кариозная полость на щечной поверхности моляра выше экватора коронки зуба с неповрежденной жевательной поверхностью 2. Кариозная полость с толстыми стенками на жевательной поверхности моляра

Задача 3. В каком случае производится правильное препарирование кариозной полости?

Кариозные полости	Правильное препарирование	Неправильное препарирование
1. Кариозная полость на язычной поверхности резца, образующаяся в естественной ямке: а) после препарирования создана кариозная полость цилиндрической формы б) после препарирования создана кариозная полость ящикообразной, крестообразной

Задача 4. В каком случае произведено правильное препарирование кариозных полостей?

Кариозные полости (локализация)	Форма кариозной полости (крестообразная)	Отдельно сформирован-ные кариозные полости прямоугольные
1. Кариозные полости локализуются на жевательной поверхности моляра в области фиссур с достаточно толстым слоем непораженной эмали между ними 2. Кариозные полости, расположенные в фиссурах на жевательной поверхности с тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей между ними

Задача 5. Какой вариант препарирования кариозной полости по I классу правильный?

Кариозная полость и вариант препарирования	Правильное препарирование	Неправильное препарирование
При одновременном поражении фиссур на жевательной и щечной поверхностях, если между жевательной и щечной поверхностями достаточно толстый слой твердых тканей, то: а) каждую полость формируют отдельно; б) полости объединяют в одну общую полость

Задача 6. Какие осложнения могут быть при препарировании кариозных полостей I класса?

Осложнение	Да	Нет
1. Перфорация дна кариозной полости 2. Повреждение десневого края 3. Перфорация стенки кариозной полости 4. Отлом стенки кариозной полости

Задача 7. Какие боры используют на этапах препарирования кариозной полости I класса?

Этапы препарирования	Боры
	шаровид-ный	фиссур-ный	обратно– конусовидный
1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение кариозной полости 3. Некрэктомия 4. Формирование полости 5. Финирование эмалевых краев

Задача 8. Какая форма коронки характерна для следующих моляров нижней челюсти?

Форма коронки, количество бугров	Моляры нижней челюсти
	первый	второй	третий
1. Коронка имеет кубическую форму, на жевательной поверхности 5 бугров
2. Коронка имеет кубическую форму, слегка вытянутую в передне-заднем направлении, на жевательной поверхности 4 бугра
3. Форма коронки кубическая. На жевательной поверхности может быть множество бугров

Задача 9. Каковы причины перфорации дна кариозной полости при препарировании полостей I класса?

Причины	Да	Нет
1. Препарирование без визуального контроля 2. Знание топографии полости зуба 3. Грубые манипуляции бором или экскаватором 4. Плохое освещение 5. Отсутствие сведений о топографии полости зуба 6. Неправильное положение пациента в кресле

Задача 10. Какие требования к глубине дополнительной площадки являются правильными?

Требования	Правильное	Неправильное
1. На 0,5-1 мм выше эмалево-дентинной границы 2. На 0,5-1 мм ниже эмалево-дентинной границы 3. На 0,5-1 мм ниже эмалево-цементной границы

Ситуационные задачи

Учебные

1. На жевательной поверхности верхнего первого моляра имеется неглубокая, но значительная по площади кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

2. На щечной поверхности верхнего моляра выше экватора коронки имеется кариозная полость с тонким слоем неповрежденных твердых тканей жевательной поверхности. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

3. На небной поверхности верхнего бокового правого резца в области естественной ямки имеется неглубокая кариозная полость. Напишите формулу по ВОЗ и клиническую формулу зуба. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

4. На жевательной поверхности нижнего правого второго моляра в области фиссур имеются две неглубокие кариозные полости, разделенные небольшим слоем неповрежденных твердых тканей. Напишите клиническую формулу и формулу по ВОЗ зуба. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

5. На щечной поверхности нижнего второго моляра выше экватора коронки зуба имеется кариозная полость с достаточно толстым слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

6. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеется неглубокая кариозная полость. Произведено: некрэктомия и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.

7. На жевательной поверхности верхнего третьего моляра кариозная полость. Произведено раскрытие и формирование кариозной полости. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.

8. На жевательной поверхности верхнего первого моляра находится отпрепарированная кариозная полость: имеются незначительно нависающие края эмали, стенки и дно находятся под углом 90 градусов, стенки имеют шероховатую поверхность, дно плоское. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования.

9. На жевательной поверхности нижнего первого моляра в области естественных углублений имеются две кариозные полости, разделенные толстым слоем неповрежденных твердых тканей зуба. Укажите класс по Блеку, к которому относятся данные кариозные полости. Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – кариозная полость. Произведено раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Укажите ошибки, допущенные на этапах препарирования. К каким осложнениям они могут привести?

Контрольные

1. На жевательной поверхности верхнего второго моляра имеется кариозная полость, захватывающая все фиссуры данной поверхности. К какому классу по Блеку относится кариозная полость в области фиссур на жевательной поверхности? Выберите вариант препарирования данной кариозной полости.

2. На щечной поверхности первого верхнего моляра имеется кариозная полость, расположенная выше экватора коронки. На жевательной поверхности – тонкий слой неповрежденных твердых тканей. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Выберите и обоснуйте вариант препарирования кариозной полости в данном случае.

3. На небной поверхности верхнего левого бокового резца в слепой ямке имеется кариозная полость. Укажите, к какому классу по Блеку относится данная кариозная полость. Каковы особенности препарирования такой полости? Какую форму придают данным кариозным полостям при препарировании?

4. На жевательной поверхности нижнего левого первого моляра имеются две кариозные полости, разделенные прочным эмалевым валиком. Укажите класс по Блеку, к которому относится данная кариозная полость, и выберите вариант ее препарирования. Обоснуйте.

5. На вестибулярной поверхности первого моляра нижней челюсти в слепой ямке расположена кариозная полость с тонким слоем неповрежденной жевательной поверхности. Выберите и обоснуйте вариант препарирования данной кариозной полости.

6. На жевательной поверхности верхнего второго премоляра имеется кариозная полость в области фиссуры. Произведены следующие этапы препарирования: раскрытие кариозной полости, некрэктомия и финирование краев эмали. Какие ошибки допущены на этапах препарирования кариозной полости?

7. На жевательной поверхности нижнего третьего моляра расположена кариозная полость. На этапах препарирования произведено раскрытие, расширение кариозной полости и некрэктомия. Какие допущены ошибки при препарировании кариозной полости?

8. На жевательной поверхности нижнего второго моляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой имеются нависающие края эмали, дно плоское, стенки и дно расположены под углом 90⁰, острые края эмали. Укажите, какие требования к элементам сформированной кариозной полости не выполнены.

9. На жевательной поверхности нижнего первого премоляра имеются две кариозные полости, разделенные тонким и непрочным слоем непораженных твердых тканей. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Выберите вариант препарирования и обоснуйте его.

10. На жевательной поверхности нижнего второго премоляра – отпрепарированная кариозная полость, у которой боковые стенки гладкие и параллельные между собой, с закругленными углами, дно гладкое и плоское, дно полости с боковыми стенками образуют прямой угол. К какому классу по Блеку относится данная кариозная полость? Правильно ли сформирована полость?

Тестовый контроль знаний

1. Локализация кариозных полостей I класса по классификации Блека:

а) пришеечная область;

б) бугры моляров и премоляров;

в) фиссуры;

г) контактная поверхность моляров и премоляров;

д) контактная поверхность резцов и клыков;

е) естественные углубления премоляров и моляров;

ж) слепые ямки боковых резцов верхней челюсти.

2. Назначение этапа раскрытия кариозной полости при препарировании:

а) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;

б) удаление нависающих краев эмали;

в) создание условий для ретенции пломбы;

г) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью.

3. Назначение этапа некрэктомии при препарировании кариозной полости:

а) удаление нависающих краев эмали;

б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;

в) удаление патологически измененных, нежизнеспособных тканей;

г) создание условий для ретенции пломбы.

4. Назначение этапа формирования кариозной полости при препарировании:

а) удобный доступ и обзор;

б) ретенция пломбы;

в) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;

г) улучшение краевого прилегания пломбы.

5. Назначение финирования краев эмали при препарировании кариозной полости:

а) ретенция пломбы;

б) иссечение участков с низкой кариесрезистентностью;

в) улучшение краевого прилегания пломбы;

г) удобный доступ и обзор.

6. Какие инструменты используют на этапе раскрытия кариозной полости при препарировании?

а) экскаватор;

б) карборундовый камень;

в) фиссурный бор;

г) шаровидный бор;

д) обратноконусовидный бор.

7. Какие инструменты используют при удалении некротизированного дентина на этапах препарирования кариозной полости?

а) карборундовый камень;

б) шаровидный бор;

в) экскаватор;

г) фиссурный бор;

д) обратноконусовидный бор.

8. Какие инструменты используют на этапе расширения кариозной полости при препарировании?

а) полир;

б) финир,

в) фиссурный бор;

г) шаровидный бор;

д) экскаватор;

е) обратноконусовидный бор;

ж) карборундовый камень.

9. Какие инструменты используют на этапе формирования кариозной полости при препарировании?

а) карборундовый камень;

б) обратноконусовидный бор;

в) шаровидный бор;

г) фиссурный бор;

д) экскаватор;

е) финир;

ж) полир;

з) колесовидный бор.

10. Вариант препарирования кариозной полости, расположенной в слепой ямке бокового резца верхней челюсти:

а) одиночная полость без дополнительной площадки;

б) полость с дополнительной площадкой;

в) цилиндрическая полость;

г) две отдельные кариозные полости.

Домашнее задание:

а) нарисовать разновидности сформированной кариозной полости I класса: на моляре с одновременным поражением щечной и жевательной поверхностей и на моляре при поражении только щечной поверхности;

б) перечислить возможные осложнения и причины их возникновения при препарировании кариозных полостей I класса;

в) лепка из пластилина 48, 47, 46 зубов.

Литература

Основная

1. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицина, 2001. – С. 53-54, 225-228, 260-261.

2. Зубные болезни / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1998. – С. 66-69, 87-89.

3. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007. – С. 176-179.

4. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – С. 34-37.

5. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии: атлас / под ред. Ю.М. Максимовского. – 3-е изд-е, перераб. и доп. – М.: Медицина, 1996. – С. 60-66, 122-133.

6. Практикум по одонтологии / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 1999. – С. 26-33.

7. Препарирование кариозных полостей по Блеку. Методическая разработка для студентов / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – С. 10-11.

8. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 80-85, 168-172.

9. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / под ред. Е.Е. Боровского. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С.247-250

10. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматоло­гических заболеваний / под ред. проф. М.М. Пожарицкой. – М.: ГОУ ВУН МЦ МЗ РФ, 2000. – С. 4-9, 19-30.

11. Тестовые задания по пропедевтике стоматологических заболеваний. Часть 1. Терапевтическая стоматология / под общей редакцией проф. Н.Н. Гаражи. – Став­рополь, 2003. – 40 с.

Дополнительная

1. Дмитриенко С.В., Краюшкин А.И. Частная анатомия постоянных зубов. – Волгоград, 1998. – С. 106- 115

2. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. – С. 43-45.

3. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. – М.: Медицина, 1986. – С. 94-102.

4. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 135-157.

5. Surmont R., Martens L., O’Hauwers R.: Схема принятия решений при лече­нии кариеса коренных зубов. Квинтэссенция, 1991. – Т. I – № 5/6 – С. 345-353.

Практическое занятие № 7

Тема. Препарирование кариозных полостей II класса. Анатомия премоляров.

Цель. Ознакомить студентов с препарированием кариозных полостей II класса и анатомией премоляров верхней и нижней челюстей.

Метод проведения. Групповое занятие.

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов и боров, наконечники.

Учебные пособия: фантомные модели челюстей с искусственными зубами, стенды, таблицы, схемы, муляжи, естественные (удаленные у человека) зубы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Классификация кариозных полостей по Блеку. Принцип профилактического расширения кариозной полости по Блеку. Принцип биологической целесообразности И.Г. Лукомского. Элементы, составляющие кариозную полость. Определение дна кариозной полости. Этапы препарирования кариозной полости. Требования к правильно сформированной кариозной полости. Назначение этапов раскрытия и расширения кариозной полости. Особенности этапа некрэктомии при препарировании кариозной полости. Назначение этапа формирования кариозной полости и инструментарий, используемый при проведении данного этапа препарирования кариозной полости (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).

План занятия

1. Проверка выполнения домашнего задания. Оценка выполнения задания по лепке премоляров.

2. Теоретическая часть. Определение кариозных полостей II класса по Блеку. Особенности препарирования кариозных полостей II класса без дополнительной площадки, с дополнительной площадкой и МОД. Требования, предъявляемые к дополнительной площадке. Особенности анатомического строения премоляров верхней и нижней челюстей. Отличительные признаки премоляров для определения их принадлежности к верхней и нижней челюстям, правой и левой половине челюстей. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом инструментов, используемых при препарировании кариозных полостей II класса, вариантов кариозных полостей II класса. Препарирование ассистентом кариозной полости II класса у пациента с объяснением особенностей формирования основной полости, дополнительной площадки, их элементов и методики, медикаментозной обработки кариозной полости.

4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантомах приемов препарирования твердых тканей зуба кариозной полости II класса. Демонстрация ассистентом естественных премоляров верхней и нижней челюстей.

5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование различных вариантов кариозных полостей II класса на фантомах с использованием муляжей и атласа.