Инструментальные исследования

Данные ЭКГ

Нормограмма. Синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца. ЧСС 84 удара в минуту.

Данные УЗИ

Размеры печени: правая доля-14,1 см левая доля-8,7 см; контур: четкий, ровный; эхогенность: обычная; внутрипеченочные протоки: не расширены; vena portae: 9мм; холедох: 2мм;образования: не определяются, определяются множественные мелкие гиперэхогенные включения с тенью в виде хвоста кометы.

Желчный пузырь: размеры 10х4х3 см, форма:обычная; стенка: утолщена-4 мм; конкременты: лоцируются размером 3-8 мм в количестве не менее 7, подвижные. Определяется гиперэхогенная передняя стенка, за которой визуализируется сплошная акустическая тень. Просвет пузыря визуализируется.

Поджелудочная железа: Головка 16 мм, тело: 11 мм, хвост: 15мм; контур: четкий, ровный; эхоструктура: однородная; эхогенность: обычная; вирсунгов проток: не расширен; очаговые образования: не определяются.

Селезенка: Размером 13,5х6,3 см; контур: четкий, ровный; эхогенность: обычная; структура: однородная; очаговые образования: не определяются.

Забрюшинные лимфоузлы: не определяются.

Свободная жидкость: не определяется.

Дополнение: В желудке натощак определяется небольшое количество жидкости.

Заключение: Эхо-признаки увеличения печени, аэробилии, множественные конкременты желчного пузыря.

ФГДС

Пищевод проходим. Слизистая пищеводно-желудочного перехода отечна, гиперемирована. В желудке жидкость, слизь, слизистая эластичная, неравномерно гиперемирована. Угол ровный, привратник проходим, луковица проходима, слизистая ее не изменена. В постбульбарном отделе без особенностей. Заключение: гастрит.

Сводка патологических симптомов

1. Боль в правом подреберье

2. Периодический характер боли

3. Боль зависит от приема и характера пищи

4. Иррадиация боли в поясничную область

5. Болезненность при пальпации в правом подреберье (положительный симптом Кохера)

6. Чувство горечи во рту

7. Тошнота

8. Чувство тяжести в животе

9. Метеоризм

10. Вздутие живота

11. При пальпации печень увеличена

12. Границы печени по Курлову 12х11х10

13. Чувство жажды

14. Чувство сухости во рту

15. Эхо – признаки конкрементов желчного пузыря (размер 3-8 мм, в количестве 7, подвижные)

16. Слизистая оболочка пищеводно – желудочного перехода отечна, гиперемирована

17. Слизистая оболочка желудка гиперемирована

18. Увеличение щелочной фосфатазы – 290 ед/л

19. Увеличение γ-ГТ - 60 ед/л

20. Увеличение АЛТ - 45 ед/л

Болевой синдром с 1 по 5

Диспепсический с 6 по 11

Клинический диагноз

Основное заболевание: хронический калькулезный холецистит.

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

Дифференциальный диагноз

На основании жалоб на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота можно предположить следующие заболевания: хронический панкреатит, хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит, опухоль правой половины толстой кишки, рак желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения необходимо дифференцировать заболевания.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту можно предположить, что у пациента хронический панкреатит. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: у данного пациента не наблюдалось свойственных панкреатиту опоясывающих болей. Не было также отмечено диспепсических расстройств в виде рвоты со скудным количеством желудочного содержимого, чередования запоров с диареей. Можно было бы ожидать снижения массы тела, что может наблюдаться при хроническом панкреатите в связи с недостаточностью внешнесекреторной функции и, следовательно, с нарушением переваривания пищи, а у пациента изменение в весе не наблюдалось. При проведении пальпаторного исследования в области поджелудочной железы болезненности не наблюдается, а при пальпации области желчного пузыря отмечается болезненность. Наше первое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и хроническим гастритом.

Наличие в клинической картине заболевания болей в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноты, горечи во рту, тяжести в области живота позволяет сделать диагностическое предположение по поводу хронического гастрита. Отметим, что хронический гастрит существует у данного больного как самостоятельное заболевание, но боли, которые начали его беспокоить два года назад отличаются от гастритических. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: при обострении хронического гастрита боли возникают чаще всего в эпигастрии, в то время как боли у данного пациента во время приступов локализуются в правом подреберье. Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы не наблюдать такой специфичности в отношении пищи, провоцирующей развитие болей, как в случае у нашего пациента. Наше второе диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе позволяет сделать диагностическое предположение по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: так, при язвенной болезни желудка боли появляются через 15-60 минут после еды (язва малой кривизны), или же появляются голодные, ночные, поздние, через 2-3 ч после еды (язва антрального отдела желудка). Однако у нашего больного боли не носят такого регулярного характера и, начинаются не после каждого приема пищи, а только после погрешности в диете и купируются Мезимом. Если провести еще сравнение с болями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, то они чаще проявляются через 1,5-3 ч после еды, или же натощак (голодные) или ночью (ночные), причем, в отличие от рассматриваемого случая, проходят после приема пищи. Наши диагностические предположения, по-видимому, несостоятельно и могут быть отвергнуты.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и бескаменным холециститом.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе можно предположить наличие бескаменного хронического холецистита. Прежде всего, те симптомы, которые мы полагали общими для пациента и предполагаемого заболевания, выражены и проявляются не так, как можно было бы ожидать: боли в правом подреберье отличаются малой интенсивностью и большой длительностью (носят практически постоянный характер, усиливаются после погрешности в диете). Обнаружение камней в желчном пузыре при УЗИ не укладывается в предполагаемое заболевание, а подтверждает наличие калькулезного холецистита. Наше пятое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и раком желчного пузыря.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе можно предположить рак желчного пузыря. Как правило, рак сочетается с ЖКБ, являясь одним из ее осложнений. На ранних стадиях развития протекает бессимптомно, или с признаками калькулезного холецистита. Исходя из данного заболевания, можно было бы наблюдать как общие его признаки, так и местные симптомы (увеличенная бугристая печень, асцит, желтуха). Однако при проведении УЗИ не отмечается признаков рака желчного пузыря. Наше шестое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и раком правой половины толстой кишки.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести в животе, метеоризм можно предположить рак в правой половине толстой кишки. Исходя из сущности предполагаемого заболевания можно было бы ожидать: слабость, повышенную утомляемостью, бледность кожных покровов, появление кишечных расстройств, что не наблюдается у данного больного. К тому же при этом заболевании наблюдается примесь крови и слизи в кале, а у данного больного кал без примесей. В анализе крови должен выявляться лейкоцитоз, повышенное СОЭ (что не характерно для анализа крови нашего пациента). В клинической картине нашего больного отмечается небольшое повышение температуры тела только во время приступа, что сопровождается болью, возникающей после погрешности в диете, что не характерно для клинической картины данной болезни. Наше седьмое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

Проведем дифференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и почечной коликой.

На основании жалоб на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область можно предположить, что у пациентки почечная колика. Исходя из сущности предполагаемого заболевания можно было бы ожидать: боль в правом подреберье иррадиирущую в паховую область, в конечность, что не наблюдается у данного больного. К тому же при этом заболевании наблюдается нарушение мочеиспускания, изменение анализа мочи, чего не наблюдается у данного больного. В клинической картине нашего больного отмечается появление боли после погрешности в диете, что не характерно для почечной колики. Наше восьмое диагностическое предположение, по-видимому, несостоятельно и может быть отвергнуто.

На основании жалоб боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после погрешности в диете, тошноту, горечь во рту, чувство тяжести подтверждается диагностическое предположение о наличие хронического калькулезного холецистита. Наконец, решающим фактом в пользу хронического калькулезного холецистита говорят результаты УЗИ брюшной полости, при котором выявлено наличие конкрементов в желчном пузыре.

В пользу того, что это именно хронический калькулезный холецистит свидетельствует хорошее самочувствие больного между приступами и характерная динамика нарастания болей во время приступа (боль нарастает не резко, как при желчной колике, а плавно, в течение 30-60 минут).