ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского».

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор Вертянкин С.В.

Руководитель группы: к.м.н. доцент

Чупахин Н.В.

История болезни

Больного К.А.Г., 16 лет.

Основной диагноз: Хронический калькулезный холецистит

Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

Выполнил:

Студент 3 группы 4 курса лечебного факультета

Шипиловский А.С.

Дата курации: с 19.09.13 по 21.09.13

Саратов 2013

Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество: Кузьмин а.Г.

Пол: мужской

Дата рождения: 21.06.19997 (16)

Профессия: Школьник

Место учебы: Школа № 106.

Место жительства: г. Саратов, 2 Нагорный проезд, 24

Дата и час поступления в стационар: 18.09.2013 09:00

Кем направлен больной: з/о

Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит

Клинический диагноз:

1. основное заболевание: хронический калькулезный холецистит

2. сопутствующие заболевания: Хронический гастрит. Хронический панкреатит.

Жалобы.

Жалобы на периодически появляющиеся боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут. Жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота.

Anamnesis morbi.

Считает себя больным с 2011 года, когда впервые появился приступ боли в правом подреберье средней интенсивности, колющего характера, с иррадиацией в правую поясничную область, возникающий после еды через 20 минут. Проходил амбулаторное и стационарное лечение по поводу обострения хронического калькулезного холецистита. Около 1 года назад при УЗИ органов брюшной полости выявлены конкременты желчного пузыря, диаметром до 7 мм. В последние 2 недели частота и интенсивность приступов боли увеличились. Последнее обострение заболевания случилось 15 сентября 2013 года, появлению которого предшествовали погрешность в диете (употребление жаренного, острого). Жалобы на боли в области правого подреберья, средней интенсивности, колющего характера, иррадиирующие в правую поясничную область, возникающие после еды через 20 минут, купирующиеся Мезимом через 30 минут, возникающие после погрешности в диете. Появились жалобы на чувство горечи во рту, тошноту, метеоризм, вздутие живота. Желтухи в анамнезе не отмечает. Между приступами больной чувствовал себя хорошо. При УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 10:4:3 см, стенка утолщена до 0,4см, в просвете пузыря густая желчь и множественные конкременты, диаметром до 7 мм. Холедох, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Затем обратился в 3 Клиническую городскую больницу им. С.Р. Миротворцева, в последующем был госпитализирован в ХО-2 для дообследования и оперативного лечения.

Anamnesis vitae.

Родился 21 июня 1997 года, росл и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал.

Образование: Является школьником 10«А» класса школы № 106.

Питается не регулярно. С 2011 года соблюдает диету № 5.

Жилищно-материальные условия: пациент расценивает как нормальные.

Перенесённые заболевания: простудные заболевания, детские инфекции: корь, ветряная оспа. В 2010 году был поставлен диагноз хронический гастрит. В 2013 году был обнаружен панкреатит. Травм и операций не было.

Наследственный анамнез: Отягощен: у отца и у бабушки имеется хронический холецистит.

Аллергологический анамнез: Весной 2012 года была аллергическая реакция по типу крапивницы, сопровождающаяся появлением красных пятен по всему телу.

Наличие вредных привычек больной отрицает.

Status praesens.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, телосложение гиперстенического типа. Температура тела – 36,8°С. Рост – 186 см, масса тела – 86 кг. Индекс массы тела – 24,9. Походка не изменена, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без изменений. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.

При осмотре лимфатические узлы не видны. Лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненны.