Недоношенный ребёнок и уход за ним

Недоношенный ребёнок— это ребёнок, родившийся в сроки от 22 полных до 37 недель внутриутробного развития, независимо от массы тела.

Степени недоношенности. Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания:

1 степень – срок гестации 37-35 недель;

2 степень – срок гестации 34-32 недели;

3 степень – срок гестации 31-29 недель;

4 степень – срок гестации 28-22 недели

Определяющим критерием недоношенности является гестационный возраст. Параметры физического развития и даже степень морфологической и функциональной зрелости не являются критериями диагностики недоношенности, так как они могут не соответствовать гестационному возрасту. Недоношенные дети часто имеют массу тела при рождении более 2500 г.

В настоящее время не выделяют степеней недоношенно­сти. При формулировке диагноза указывается срок гестации (в днях или неделях) и характер массы тела при рождении (низкая - 2499-1500 г, очень низкая - 1499-1000 г, экстре­мально низкая - 999-500 г).

Причины и провоцирующие факторы преждевременного рождения.

Причины преждевременного рождения детей многочисленны и порой выявляются с трудом. Обычно они не единичны, а сочетаются между собой. Выделяют 3 основные группы причин (факторов):

1 группа - социально-экономические причины (питание беременной, характер медицинского обслуживания, условия труда, семейное положение, доход семьи, употребление алкоголя, наркотиков, курение, нежелательная беременность);

2 группа – социально-биологические причины (возраст родителей: первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет; рост женщины меньше 150 см, масса тела меньше 45 кг; генетическая предрасположенность, короткий интервал между родами, многоплодная беременность, исход предыдущих беременностей и др.);

3 группа – клинические причины (инфекционные заболевания матери, чаще вирусная и микоплазменная инфекции; осложнения, связанные с беременностью: гестозы, аномалии прикрепления плаценты и др.; травматические повреждения матки: предшествующие аборты, рубцы после ”кесарева сечения”, миомэктомии; иммунологическая несовместимость тканей матери и плода; аномалии развития и патология женских половых органов, главным образом матки; нейроэндокринные заболевания матери: сахарный диабет, нарушение функции яичников и надпочечников; неинфекционные заболевания матери: пороки сердца, хроническая пневмония и др.; генетические заболевания, в том числе хромосомные аномалии плода).

Иногда сочетание ряда причин в системе мать-плацента-плод может привести к преждевременному прерыванию беременности.

Провоцирующие факторы: физические и психические травмы, подъём тяжести, падение и ушиб беременной женщины.

Морфологические и функциональные признаки недоношенного ребёнка

Морфологические признаки

Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока гестации. Чем меньше этот срок, тем ярче они выражены и тем их больше.

В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя пять внешних морфологических признаков: 1) ушная раковина; 2) диаметр ареолы сосков; 3) исчерченность стоп; 4) наружные половые органы; 5) цвет кожи (табл.). Каждый из указанных при­знаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма бал­лов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребен­ка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следова­тельно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоно­шенные дети являются незрелыми, в то же время они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, но неспособны ко внеутробной жизни.

Оценочная таблица степени зрелости новорожденного ребенка

Признаки	0	1	2
Кожа	Красная, отечная, тонкая	Красная, пастозная	Розовая
Ушная раковина	Бесформенная, мягкая	Наличие завитка и от­сутствие противозавитка	Твердая, оформленная
Исчерченность стоп	1-2 черты в дистальном отделе	1/2 дистального отдела	Почти полностью
Грудная железа	Розовая точка	Диаметр ареолы соска менее 5 мм	Диаметр ареолы соска более 5 мм
Наружные половые органы у мальчиков	Яички в паховых каналах	Яички на входе в мошонку	Яички в мошонке
Наружные половые органы у девочек	Малые половые губы преобладают над большими, зияние половой щели, гипертрофи­рованный клитор	Равновеликие большие и малые половые губы	Большие половые губы прикрывают малые

Недоношенный ребёнок имеет малые размеры (длина тела менее 45 см., масса тела менее 2500 г.);

- непропорциональное телосложение: относительно большой вертикальный размер головы – 1/3 от длины тела, у доношенных – ¼, преобладание размеров мозгового черепа над лицевым;

- относительно большое туловище и короткие ноги и шею;

- пупочное кольцо расположено ближе к лону;

- швы черепа и роднички открыты;

- кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации;

- подкожно-жировой слой истончён;

- кожа тонкая, морщинистая, обильно покрытая пушком (лануго);

- ушные раковины мягкие, прилегают к черепу, у глубоконедоношенных - лишены рельефа, бесформенны из-за недоразвития хрящевой ткани;

- ареолы сосков недоразвиты;

- борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие (появляются на 37 неделе беременности);

- у мальчиков яички не опущены в мошонку (находятся в паховых каналах или в брюшной полости); у девочек большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор (зияние половой щели);

- у глубоконедоношенных детей ногтевая пластинка не прикрывает ногтевое ложе.

Функциональные особенности организма недоношенного ребенка

Система	Функциональные особенности
Нервная Дыхательная Кровообращения Пищеварительная	Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса и физиологи­ческих рефлексов; несовершенство терморегуля­ции Первичные ателектазы легких, лабильность частоты и глубины дыхания, в среднем ЧД 35-60 в мин., до 90 в мин, частые апноэ Лабильность частоты сердечных сокращений от 100 до 140-180 в 1 мин, со­судистая дистония, шумы вследствие функцио­нирования фегальных коммуникаций Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника
Мочевыделительная Иммунная	Низкая фильтрационная, реабсорбционная, кон­центрационная и секреторная функции Низкий уровень клеточного и неспецифических факторов защиты

Особенности пограничных состояний у недоношенных детей.

- более выраженная и длительная физиологическая эритема, характеризуется интенсивностью окраски до ярко-красного цвета и отсутствием шелушения;

- более длительно протекает физиологическая желтуха. Незначительная по выраженности желтуха может сопровождаться тяжёлой билирубиновой энцефалопатией;

- большая физиологическая убыль массы тела- до 12- 14%. Масса тела у недоношенных восстанавливается более длительно, чем у доношенных, время её потери 4- 7 дней, характерно наличие 2- 3 дневного плато на уровне максимальной убыли. Восстановление массы зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса при рождении;

- гормональный (половой) криз встречается значительно реже, чем у доношенных и степень его выраженности более слабая;

- токсическая эритема обнаруживается крайне редко, но могут быть аллергические высыпания при лечении антибиотиками;

- транзиторная лихорадка, как правило, не наблюдается, но может быть “кувезная лихорадка” при нарушении правил эксплуатации кувеза;

- мочекислый инфаркт встречается редко;

- физиологическая диспепсия специфических особенностей у недоношенных не имеет.

Пуповинный остаток отпадает на 5- 7 день жизни, пупочная ранка заживает к 12- 15 дню, при массе менее 1000 г- на 1- 2 недели позже.

Период новорожденности у не­доношенных продолжается более 28 дней (до 1,5-3 месяцев). Если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 ме­сяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

Темпы развития недоношенных детей очень высоки. У большинства из них весоростовые показатели к концу 1-го года жизни сравниваются с таковыми у доношенных сверст­ников, у глубоко недоношенных детей (менее 1500 г) - к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 года жизни недоношенные дети догоняют доношенных сверстников, при условии, что они здоровы. Необходимо учитывать, что в 60-80% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, гидроцефалия, ши­зофрения, эпилепсия), поражения слуха, зрения и пр.