Глава 4. Клиническая картина подострого инфекционного эндокардита

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 недели с момента возникновения бактериемии (табл. 3). Основные клинические проявления инфекционного эндокардита включают три группы симптомов. Проявления инфекционно-септической интоксикации: лихорадка, озноб, слабость, потливость, артромиалгии. Нарушение гемодинамики вследствие поражения клапанного аппарата. Специфические осложнения: тромбоэмболии, гломерулонефрит, васкулит, гепатоспленомегалия.

Таблица 3. Клиническая симптоматика ИЭ

Симптомы	Частота,%
Общие: лихорадка >38 гр.С озноб повышенная потливость слабость, утомляемость одышка отсутствие аппетита потеря массы тела	78-94 37-80 70 66-91 50 52-70 35-50
Поражение опорно-двигательного аппарата: артриты артралгии миалгии тендиниты, энтезопатии боль в спине	60 20 25-38 20 9-12
Васкулиты	18-60
Миокардит	12
Перикардит	18
Гломерулонефрит	28-41
Поражение ЦНС	20-40
Гепатомегалия	15-66
Спленомегалия	31-70

Общие симптомы

Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В тоже время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощённых пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печёночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия.

Кожные проявления ИЭ стали редкостью. Характерный в начале века цвет кожных покровов «кофе с молоком» встречается редко, лишь в запущенных случаях заболевания. У 1/2 - 2/3 больных кожные покровы бледные или с желтоватым оттенком вследствие анемии в сочетании с нарушением функции печени. Снижение массы тела сопровождает развитие ИЭ и за время болезни достигает 7-16 кг. Чем больше выражена лихорадка и инфекционно-токсические проявления, тем быстрее больные худеют.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются в 40-60% случаев, нередко являясь начальными признаками ИЭ. При этом у 1/3 больных выявляют моно- или олигоартрит с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов, реже – мелких суставов кистей и стоп. Характерны распространённые миалгии и артралгии. Примерно в 20% случаев встречаются тендиниты и энтезопатии, сочетание которых с поражением суставов нижних конечностей может напоминать клиническую картину при реактивных артритах. Возможно развитие септических артритов различной локализации (чаще у наркоманов). Интенсивный болевой синдром в нижней части спины (12-15%) может развиваться как без видимых причин, так и вследствие метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Васкулит периферических сосудов клинически проявляется петехиями, узелками Ослера, пятнами Рота и Джэйнуэя. Узелки Ослера- мелкие болезненные, величиной с горошину узелки красноватого цвета на подушечках рук и ног или в области тенара и гипотенара – выявляются в 9-23,3% случаев. Хотя они считаются классическим проявлением ПИЭ, их нельзя отнести к патогномоничным признакам эндокардита, так как они встречаются и при другой патологии: тифе,гонорее, сепсисе. Пятна Рота – округлые ретинальные кровоизлияния с центром белого цвета – диагностированы у 2,5-5,5% больных. Пятна Джэйнуэя – красные или красно-фиолетовые безболезненные пятна диаметром до 5 мм на ладонях и ступнях – установлены в 2,5-13% случаев. Симптом Лукина – точечное кровоизлияние на конъюнктиве или переходной складке век – обнаруживается у 9,3-36,7% больных. Петехиальная сыпь – мелкоточечные геморрагии преимущественно на боковых поверхностях туловища, предплечьях и голенях – обнаруживаются у 11-15% пациентов. Более крупная геморрагическая сыпь на коже туловища и конечностей встречается при стафилококковой этиологии заболевания в 19,4- 26% случаев. Кровоизлияния в кожу пальцев рук и стоп с её некрозом характерны для стафилококкового сепсиса и эндокардита и обусловлены ДВС-синдромом. Перечисленные симптомы входят в состав малых клинических критериев, хотя в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжёлом течении болезни у пожилых пациентов.