Патогенез инфекционного эндокардита

Развитие ИЭ обусловлено трёмя группами предрасполагающих факторов (табл.1)

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ

Кардиогенные факторы	Факторы, способствующие развитию бактериемии	Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета
- Клапанные протезы - Перенесённый инфекционный эндокардит - Врождённые и приобретённые пороки сердца - Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная) - Пролапс митрального клапана	- Медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) - Центральные венозные катетеры - Внутривенное употребление наркотиков - Очаговая инфекция - Травмы, ранения	- Сахарный диабет - Наркомания, токсикомания (в том числе хронический алкоголизм) - Онкологические заболевания - Лечение иммунодепрессантами - Дистрофии, переохлаждения - Пожилой возраст

Первое важное звено патогенеза ИЭ – повреждение эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом : 1) воспалительных и дегенеративных процессов; 2) нарушения внутрисердечной гемодинамики на фоне врождённых или приобретённых пороков сердца с развитием турбулентных токов крови; 3) травмирования концом подключичного катетера или вследствие «бомбардирования» эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца).

Врождённые и приобретённые пороки сердца нарушают внутрисердечную гемодинамику, вызывают турбулентный кровоток, который в свою очередь может спровоцировать отслоение эндотелия. Имеют значение три гемодинамических фактора: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений. Локальное повреждение эндотелиальной ткани влечёт за собой отложение в этом месте тромбоцитов и фибрина – обычную реакцию, с которой начинается процесс заживления. Вместе с тем такая структура на клапане, которая называется небактериальным тромботическим эндокардитом, является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии. В современных условиях частота кардиогенных факторов риска, т.е. фоновой сердечной патологии, верифицированной до развития ИЭ, превышает 65%.

Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ - транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием травмирующих агентов, в том числе при медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Частота возникновения бактериемии после различных диагностических и лечебных процедур представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота возникновения бактериемии (в %) после различных диагностических и лечебных процедур.

Процедура	Частота возникновения
Экстракция зуба Вмешательство на периодонте Тонзилэктомия Трахеальная интубация Катетеризация мочевого пузыря или удаление катетера Аденомэктомия (стерильная моча) Аденомэктомия (нестерильная моча) Бужирование стриктуры уретры Гастродуоденоскопия Чреспищеводная эхокардиоскопия Ирригоскопия Колоноскопия Бужирование пищевода Катетеризация сердца	60 (18-85) 88 (60-90) 35 (33-38) <10 (0-16) 13 (0-26) 12 (11-13) 60 (58-82) 28 (19-86) 4 (0-8) 1 (0-17) 10 (5-11) 5 (0-5) 45 2 (0-5)

Примечание: в скобках - разброс данных.

Бактериемия в организме человека наблюдается многократно даже в течение суток (например, при жевании, чистке зубов и т.д.), но благодаря функционированию капиллярно-тканевого фильтра и макрофагальной системы защиты быстро устраняется. Для развития ИЭ одной бактериемии зачастую недостаточно, поэтому заболевание не возникает при многократной бактериемии из физиологических источников.

Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объёма травмы. Времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образование покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Вследствие этого создаётся «зона локального агранулоцитоза», обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания- инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболии.

Немаловажным условием для возникновения ИЭ является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно Str. Viridans) и гораздо в меньшей степени - грамотрицательным бактериям. Не менее значимым для перехода бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациента. Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет 15-30 мин. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 часов, а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии, - от18 до 24 часов.

В дальнейшем персистирующая бактериемия ведёт к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На этой стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием системных проявлений. На этой стадии выявляются разнообразные серологические нарушения: гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидного фактора. Происходит нарастание уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8) и особенно растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которого может играть ведущую роль в развитии системных проявлений.