Глава 8. Диагностика инфекционного эндокардита

ИЭ – трудное для диагностики заболевание. При первичном обращении к врачу правильный диагноз ставиться лишь у каждого третьего-пятого больного. Средний срок установления диагноза колеблется от 3 до 6-12 месяцев. Диагноз зачастую устанавливают лишь на стадии развёрнутой клинической картины болезни. Отчасти это обусловлено отсутствием настороженности у практических врачей в отношении ИЭ. Другой причиной поздней диагностики является полиморфизм клинической картины заболевания. Разнообразные сочетания симптомов системной инфекции, сосудистых повреждений и иммунных проявлений придают индивидуальную окраску каждому конкретному случаю. В ряде случаев на начальном этапе болезни на первый план выходят экстракардиальные проявления – поражение центральной нервной системы, почек, печени, лёгких и других органов – и лишь затем появляется симптоматика поражения клапанного аппарата сердца. Поздняя диагностика и в связи с этим поздно начатое лечение ведут к плохому прогнозу. Заподозрить инфекционный эндокардит помогает наличие предшествующего приобретённого или врождённого порока сердца – благоприятного «ложа» для фиксации возбудителя.

В настоящее время общепризнаны критерии для диагностики ИЭ, предложенные D.Т. Durack и соавт. (1994) из Duke University Medical Center (DUKE-критерии).

Большими клиническими DUKE-критериями ИЭ являются:

А. Морфологические критерии

Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, вегетаций-эмболов, внутрисердечных абсцессов или

патологические изменения: вегетации или внутрисердечный абсцесс с гистологическим подтверждением активного эндокардита.

Б. Клинические критерии

Большие критерии:

1. Положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных возбудителей инфекционного эндокардита (streptococcus viridans, streptococcus bovis, НАСЕК-группа: haemophillus spp., actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella spp., kingella kingae, а также внебольничные штаммы staphylococcus aureus и энтерококка при отсутствии гнойного очага), взятых с интервалом 12 ч, или во всех 3, или в большинстве проб из 4 и более посевов крови, взятых с более чем часовым интервалом.

3. Эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2. Лихорадку свыше 38°С.

3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина

4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Положительная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев, или серологическое признаки активной инфекции возможных возбудителей инфекционного эндокардита.

6. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда, не соответствующие основным диагностическим критериям (разрыв хорд клапанов, врождённые пороки сердца и др.).

Для достоверного ИЭ необходимо определение двух больших критериев, одного большого и трёх малых, либо пяти малых критериев.

ИЭ считается возможным, когда нет полного набора признаков, как при достоверном ИЭ, но есть признаки, не исключающие заболевание.

ИЭ исключён, если доказан альтернативный диагноз, объясняющий проявления, типичные проявления ИЭ; симптомы, напоминающие эндокардит, исчезли после 4 дней или менее антибактериальной терапии; отсутствовали морфологические признаки ИЭ на операции или вскрытии.

Исследования, проведенные с целью определения эффективности этих критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62-81% случаев при наличии положительной гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность и специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 10,4 и 16,4% соответственно.

Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем разработаны усовершенствованные DUKE-критерии.

Большие критерии:

1. Положительная гемокультура из не менее чем двух раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя.

2. Эхокардиографические признаки ИЭ: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые возникшая клапанная недостаточность.

Малые критерии:

1. Предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

2. Лихорадку свыше 38°С.

3. Сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты лёгких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина.

4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

5. Увеличение размеров селезёнки.

6. Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).

Диагноз ИЭ является достоверным при определении 2 больших критериев, 1 большого и 3 малых, либо – 5 малых критериев.

В усовершенствованных критериях первым большим признаком является многократное выделение возбудителя не зависимо от его вида (объединён первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Введен дополнительный малый критерий – спленомегалия. Шестой малый диагностический признак (эхокардиографические признаки, не соответствующие большим DUKE-критериям) заменён на анемию, встречаемость и значимость которой значительно выше. Использование этих критериев позволяет установить достоверный диагноз у 53,2% больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови.

Бактериологическое исследование крови

Исследование крови на стерильность – один из основных методов верификации диагноза ИЭ. Идентификация возбудителя заболевания позволяет не только подтвердить диагноз ИЭ, но и определить стандартные режимы терапии. К сожалению, далеко не всегда удаётся установить возбудителя заболевания.

Основные правила исследования крови на стерильность:

• Забор крови должен производиться до начала антибактериальной терапии.

• Техника забора крови должна исключать случайную контаминацию образца (посев с соблюдением правил асептики и антисептики только путем пункции вены или артерии).

• Использование специальных систем для забора крови, исключающих содержание в них посторонних веществ (моющих, стерилизующих и др.), способных влиять на рост микрофлоры или быть причиной контаминации образца.

• Немедленная транспортировка образца в лабораторию в условиях изотермии, правильная маркировка образца, полная информация о характере исследуемого образца.

При проведении забора крови на стерильность необходимо придерживаться правил асептики во избежание контаминации обычной кожной флорой (коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды и др.), тем более что эти микроорганизмы также могут быть этиологической причиной ИЭ. Поэтому подготовка кожи пациента сильно влияет на результат микробиологического исследования.

Методика посева крови на стерильность. Набор для взятия крови состоит из пузырьков с питательными средами, 2% раствора йода или аналогичного антисептика, шариков со спиртом, салфеток, шприцев, иголок или специальных приспособлений для забора крови. Рекомендуется проводить двукратную обработку спиртом крышек бутылок для забора крови. В области пункции сосуда производится двукратная обработка поля (10 см в диаметре) антисептиком циркулярными движениями от центра к периферии. При непереносимости йода обработка проводится 70% раствором спирта в течение 2 мин. Для лучшей визуализации места пункции йод смывают в проекции вены с помощью 1 - 2 шариков со спиртом, при этом движения шарика должны осуществляться в направлении "от чистого к грязному". Пальпировать вену в месте пункции даже в стерильных перчатках не рекомендуется. Необходимо избегать повторного касания иглой кожи. Для забора крови используют шприцы объемом 10 - 20 мл или специальные устройства (вакуумные флаконы). После забора крови иглу удаляют из вены, избегая повторного касания кожи. У взрослых берут 10 мл крови в каждый флакон (или объем крови, рекомендованный производителем соответствующего оборудования). Затем образец маркируют, указывая дату и время забора. Если посев крови (с определенной целью) производился из сосудистого катетера, это должно быть специально отмечено, так как важно для интерпретации полученных результатов.

Обычно посев производят одновременно в два флакона: с аэробными и анаэробными условиями. При ИЭ бактериемия имеется почти во всех случаях, поэтому целесообразность многократных посевов крови и выбора для посева момента наиболее высокой температуры тела пациента сомнительна. Тем не менее имеются определенные принципы кратности посевов крови.

При подозрении на острый ИЭ, когда необходимо немедленно начинать эмпирическую антибактериальную терапию, показан троекратный посев крови, взятой путем венепункции из разных вен с интервалом 15 - 30 мин. Эта методика обеспечивает 70% эффективность и позволяет адекватно оценить результаты посева в случае контаминации образца.

При подостром ИЭ, когда проведение этиотропной терапии может быть отложено на некоторое время, также проводится троекратный посев крови в течение 24 ч. Если в течение 48 - 72 ч не получен рост флоры из крови, рекомендуется произвести посев еще 2 - 3 раза.

Оценка результатов исследования. Доказательством причастности микроорганизма к развитию заболевания является многократность его выделения: 2 положительных ответа из 2 посевов, взятых через 12 часов, или во всех 3 посевах, или в большинстве из 4 посевов крови и более, произведённых как минимум в течение 1 часа. Однократное выделение микроорганизма ещё не доказывает его причастность к развитию данного заболевания и не должно приниматься во внимание из-за возможности загрязнения на любом из этапов исследования: при взятии пробы, транспортировке, культивировании.

Получить положительную гемокультуру, к сожалению, удаётся далеко не всегда: частота отрицательной гемокультуры, по данным отечественных авторов, достигает 28,4-87%. Поэтому при отсутствии роста микрофлоры в посевах крови на стерильность ИЭ исключить нельзя.

Факторы, влияющие на результат бактериологического исследования крови. Частота отрицательной гемокультуры – это своего рода критерий степени технической оснащённости учреждения, лабораторных методов выделения культур и чувствительности используемых сред. При посевах крови на высокоэффективные среды отрицательный результат исследования составляет 3,4-9,4%. К основным причинам отрицательного результата бактериологического исследования крови относятся:

• антибактериальная терапия, предшествующая исследованию крови на стерильность;

• эндокардиты правого сердца;

• уремия;

• специфика возбудителей ИЭ с уникальными требованиями к выращиванию.

Труднее всего выделяются риккетсии, микоплазма, хламидии, грибы, вирусы. Широкое раннее и не всегда обоснованное назначение антибиотиков лихорадящим больным на догоспитальном этапе остаётся в настоящее время одной из основных причин отсутствия роста микрофлоры при посеве крови на стерильность. В последние годы для идентификации возбудителя наряду с традиционными культуральными методами стали использовать более чувствительные молекулярные методы, в частности полимеразную цепную реакцию (ПЦР). С её помощью стала возможна идентификация бактериальной ДНК возбудителя ИЭ у пациентов с отрицательной гемокультурой.

Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита

Из инструментальных методов диагностики наибольшее значение на современном этапе получила ЭхоКГ, которая позволяет при жизни визуализировать морфологический признак болезни – вегетации на клапанах сердца.

Выделяют три типа вегетаций: сидячие, или плоские, на ножке и нитчатые. Последние расцениваются как наиболее эмбологенные. Размеры вегетаций могут быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Описаны случаи ИЭ, протекавшие с массивными вегетациями на клапанах, приводящими к обструкции аорты и митрального клапана. Вегетации большого размера (более 10 мм) чаще осложняются тромбоэмболиями, в связи с чем пациенты должны подлежать оперативному лечению из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений.

Наиболее распространенной и чаще всего применяемой в диагностике инфекционного эндокардита сегодня является трансторакальная эхокардиография. Однако в ряде случаев ее выполнению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча: ребра, легкие, хорошо развитые мышцы и подкожно-жировой слой, выраженный кальциноз и фиброз параклапанных структур, послеоперационные сращения, акустическая тень от опорного кольца и диска механического протеза. Все это приводит к сужению ультразвукового окна и ухудшению визуализации структур сердца. Наименее эффективна трансторакальная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита искуственных клапанов, абсцессов сердца и мелких плоскостных вегетаций.

В этих случаях большее значение имеет чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). Она обладает следующими преимуществами: ультразвуковой датчик прилежит практически прямо к задней поверхности левого предсердия – их разделяет лишь тонкая стенка пищевода и перикард, практически не ослабляющие ультразвуковой сигнал. Отсутствие каких-либо акустических препятствий позволяет оптимально визуализировать практически все структуры сердца, в особенности предсердия, луковицу аорты, атриовентрикулярные и аортальный клапаны, межпредсердную и межжелудочковую перегородки. Более совершенная визуализация вегетаций при ней повысила чувствительность метода до 88-97% при специфичности 97-99%. ЧПЭхоКГ лучше объективизирует наличие внутрикардиальных шунтов, абсцессов клапанного кольца, аневризм клапанов.

Абсцесс фиброзного кольца - кардиальное осложнение ИЭ, так же как и вегетации, является главным эхокардиографическим признаком ИЭ. Трансторакальная ЭхоКГ позволяет диагностировать околоклапанные абсцессы в 28,2-36% случаев, а ЧПЭхоКГ - в 80% случаев.

К осложнениям инфекционного вальвулита относят также разрыв створки клапана, отрыв хорд. Значительные трудности представляет диагностика ИЭ у больных с протезированным клапаном. Для пациентов с подозрением на ИЭПК обязательно проведение ЧПЭхоКГ.

Обнаружение абсцесса фиброзного кольца, фистул между камерами сердца, раннего ИЭПК, гемодинамически значимых парапротезных фистул или признаков частичного отрыва протеза служит показанием к проведению хирургического вмешательства.

Факторы, влияющие на результат эхокардиографического исследования. Частота выявления вегетаций зависит от их величины, структуры, локализации, длительности заболевания и предшествующего поражения клапанов сердца. Потенциальные возможности ЧПЭхоКГ в выявлении признаков ИЭ ограничены при следующих состояниях:

• исходное утолщение створок, не зависящее от этиологии (миксоматозная дегенерация створок, ревматический фиброз);

• склероз или кальциноз створок и клапанного кольца;

• аневризмы клапанов;

• разрывы хорд и створок клапанов неинфекционной этиологии;

• опухоли клапанов сердца (миксома, фиброэластома);

• искусственные клапаны сердца, дегенерация биологических протезов сердца.

Эти изменения клапанов и других структур сердца могут симулировать или скрывать вегетации, клапанное поражение, наличие других осложнений ИЭ (абсцессы клапанного кольца). Отрицательный результат эхокардиографического исследования при поиске вегетаций, особенно на фоне кальцинированного ревматического или атеросклеротического порока, не отвергает диагноз ИЭ. Вегетации в таких случаях иногда удаётся выявить только в ходе динамического эхокардиографического наблюдения. У 10-20% больных при двухмерном эхокардиографическом исследовании вегетации не диагностируются. Поэтому в процессе терапии необходимо повторять исследование каждые 2 недели для оценки динамики размеров вегетаций, выявления кардиальных осложнений, уточнения степени регургитации и объёмной перегрузки.

Лабораторные исследования

Основные изменения лабораторных показателей таковы:

- анемия

- сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном или повышенном количестве лейкоцитов

- тромбоцитопения

- резкое увеличение СОЭ

- гипопротеинемия

- гипергаммаглобулинемия

- повышение СРБ

- положительный РФ

- высокое содержание ЦИК

- криоглобулинемия

- протеинурия

- гематурия.