Лечение

Терапия больных ФМ начинается с установления диагноза. Многолетняя, подчас стертая клиническая картина, многообразие жалоб при отсутствии изменений в параклинических исследованиях, недостаточная осведомленность клиницистов о данном синдроме приводят к хождению пациентов от врача к врачу. Лечение этих больных должно начинаться с объяснения их состояния и разъяснений о возможном улучшении. По возможности коррегируются провоцирующие факторы, даются рекомендации по режиму и поведению больных.

Терапия ФМ при неизвестности этиопатогенетических факторов носит симптоматический характер, направлена против ведущих симптомов: боль, усталость, нарушение сна и психологические нарушения. Так как ФМ - это хроническое заболевание, протекающее десятилетиями, как правило, больные имеют длительный опыт применения различных анальгетических препаратов, которые имеют разочаровывающий результат. Назначение стероидных препаратов и НПВС, а также местная анестезия болевых точек (обкалывание анальгетиками) не показаны, так как не дают значительного и длительного эффекта. В некоторых случаях могут применяться НПВС, которые можно применять длительно и которые обладают большей безопасностью (Найз). Нимесулид (Найз) также может использоваться в виде геля (1% - 20г).

Среди всех фармакологических средств наиболее оправданным является использование антидепрессантов. Широко применяют трициклические антидепрессанты (ТЦА) - амитриптилин, нортриптилин, серотонинповышающие: сертралин, флуоксетин, пароксетин. Их позитивный результат оценивается как увеличение болевого порога и “деперсонализация боли”. Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов. Во-первых, анальгетический эффект достигается благодаря снижению депрессии. Во-вторых, антидепрессанты потенцируют как экзогенные вещества, так и эндогенные анальгетические вещества в основном опиоидные пептиды. В-третьих, антидепрессанты с серотонинмиметическим действием активируют нисходящие антиноцицептивные системы. Причем, анальгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее и при меньших дозах, чем эффект антидепрессивный.

Амитриптилин назначают, начиная с малых доз - 10-25 мг на ночь, далее доза может быть увеличена до 50-75 мг в сутки в зависимости от эффективности и переносимости. Терапия амитриптилином в более высоких дозах достоверно хуже переносится больными.

В настоящее время все большую актуальность приобретают антидепрессанты нового поколения, а именно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране. Препараты этого класса действуют только на серотонинергические системы, их антидепрессивное действие не уступает ТЦА и при этом они лишены многочисленных проявлений, свойственных ТЦА. К этим препаратам относят флуоксетин, пароксетин, сералин. Флуоксетин назначается в дозе 20 мг/сут. Рекомендуемый курс лечения составляет 1,5-2 мес.

Периферические миорелаксанты неэффективны, что, видимо, объясняется рефрактерностью мышечных волокон при ФМ к терапии.

Применение циклобензаприна (флексерила), препарата, сочетающего миорелаксирующее и легкое антидепрессивное действие, в дозе 10 мг на ночь приводит к уменьшению числа болевых точек, улучшению качества сна, уменьшению усталости, скованности, проявлений синдрома раздраженного кишечника, тревоги. Увеличение дозы выше 10 мг/сут не ведет к нарастанию эффекта, а число побочных эффектов достоверно нарастает.

Перспективным представляется лечение ФМ препаратами, влияющими на эндокринную систему. Особый интерес вызывает применение трамадола, центрального анальгетика, влияющего как на опиоидные, так и на серотониновые рецепторы. Трамадол применяется в суточной дозе 100 мг. К месяцу непрерывной терапии снижаются уровни боли и скованности, улучшается сон, психологическое состояние. При отсутствии клинического эффекта дозу увеличивают на 50 мг 1 раз в 1-2 недели до 200-300 мг в сутки. Длительная терапия (4-6 мес.) приводит к уменьшению выраженности вегетативных и функциональных расстройств, восстановлению нормального уровня болевого порога в области болезненных точек.

Число препаратов, назначаемых для улучшения сна, ограничено. Не показаны и седативно-снотворные средства.

Все виды фармакотерапии ФМ эффективны примерно у половины больных и дают временное улучшение. Терапия носит комбинированный характер, чрезвычайно важно совместное наблюдение этих больных терапевтами или психиатрами. При необходимости следует привлекать невропатологов, ортопедов.

РИС 1.Анатомия плеча ( плечевой сустав , вид спереди)

Рис 2 Мышцы плечевого сустава. Вид спереди

Рис.3 Мышцы плечевого сустава. Вид сзади.

Рис 4. Тест болезненной дуги Рис 5. Резистивное активное отведение

РИС 6 резистивная активная наружная ротация

РИС 7. резистивная активная внутренняя ротация

Рис 8. резистивная супинация при тендините бицепса.

Рис 9. Точки для определения болезненности при синдроме

фибромиалгии