Факторы риска

ФМ встречается преимущественно у женщин в возрасте 30-50 лет, соотношение женщин и мужчин 5-10 :1. Этиологические факторы неизвестны, имеются сообщения о связи ФМ с хронической инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна-Барра. Есть сообщение о связи ФМ с болезнью Лайма, вирусом Коксаки, герпеса 6-го типа. ФМ может развиться после физического (оперативные вмешательства, травма) или психологического стресса, после перенесенных инфекционных заболеваний, при смене климата. Среди провоцирующих факторов наиболее часто встречается психологический стресс. Некоторые исследования выявили, что развитию ФМ обычно предшествует депрессия. Есть мнение, что ФМ является вариантом соматизированной депрессии, хотя однозначного взгляда на депрессию как на причину или следствие синдрома ФМ не существует.

Патоморфология

Взгляд на патогенез алгического синдрома при ФМ неоднозначен. Морфологическое изучение биоптатов мышц и связок, по данным световой микроскопии, отчетливо не подтвердило воспалительное или дегенеративное мышечное заболевание. При электронной микроскопии выявлены выраженные ультраструктурные изменения миофибрилл (конденсация, гибель), изменения эндотелиальных клеток капилляров с их набуханием и увеличением количества органелл. Эти морфологические нарушения предполагают недостаток обмена кислорода в описываемых областях. Физиологические исследования свидетельствуют о несостоятельности нейромышечной регуляции в этих зонах, где многократно повышенный мышечный тонус ведет к нарушению соотношения в потребности и расходе кислорода. Указанное несоответствие приводит к сильной степени гипоксии. Сильные боли и, наконец, гибель мышечных клеток являются следствием этого.

Клиническая картина

ФМ определяется как несуставная диффузная симметричная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушением сна и наличием характерных болевых точек. Симптомы ФМ могут подвергаться колебаниям в результате воздействия провоцирующих факторов - физическое переутомление, длительные позные нагрузки, пребывание в неподвижном состоянии, эмоциональные переживания, а также холод и влажность.

Основу всех клинических проявлений ФМ составляет боль, которая присутствует у 100% больных, имеет характерные особенности и является облигатным признаком. Боль - это основной повод обращения таких больных к врачам и именно по этой причине они чаще попадают к ревматологам. Наряду с тем, что это, как правило, генерализованная боль, болезненные ощущения могут иметь и преимущественную локализацию, в связи с чем больные предъявляют жалобы на боль в шее, голове и т.д. Характерен феномен “боль везде”, когда при активном расспросе больного не удается выявить зоны, свободной от болей. По характеру боль чаще бывает монотонной и изнуряющей. Интенсивность ее, однако, может резко нарастать, тогда это состояние обозначают как “фиброзитный шторм”.

Характерным для ФМ является также наличие утренней скованности, которая наблюдается у 91% больных. Длительность ее колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения больные часто применяют тепло, физические упражнения. В отличие от скованности при ревматоидном артрите при ФМ она не коррелирует с тяжестью болевого синдрома, но обычно ее длительность связана с количеством болезненных точек.

Одно из ярких клинических проявлений ФМ нарушение сна. В литературе сон при ФМ получил характерное название “невосстановительный” из-за своеобразного комплекса типичных жалоб на отсутствие ощущений отдыха после сна, когда больные просыпаются с ощущением усталости, а сон описывается ими как поверхностный, беспокойный.

Особое место в общей картине клинических проявлений ФМ занимают депрессивные нарушения, которые являются для нее практически облигатными.

Депрессия - это основная причина ухудшения качества жизни больных. Приблизительно у половины больных депрессия скрывается под маской самых разнообразных вегетативных, соматических и многочисленных алгических проявлений.

Наиболее часто ФМ ассоциируется со следующими функциональными и вегетативными нарушениями: синдром раздраженной кишки, парестезии, предменструальный синдром, синдром Рейно, Шегрено- подобный синдром, синдром гипермобильности суставов, первичная дисменорея , гиперкинетический синдром, кардиалгии, нарушение сердечного ритма (синусная тахикардия, экстрасистолия), гипотония, лабильная гипертония, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, сетчатое ливедо, синдром задержки жидкости.

Клинические проявления ФМ весьма многообразны, но ни один из указанных признаков не является специфичным для этого заболевания. В связи с этим большое значение придают комплексу специфических болезненных точек, присутствие которых отличает ФМ от других заболеваний, сопровождающихся хронической костно-мышечной болью.

Специфичным для ФМ является обнаружение множественных болезненных точек в определенных анатомических местах, диагностически значимым считается выявление 11 из 18 наиболее типичных по локализации. В клинической практике болезненные точки определяют пальпаторно или с помощью долориметра, дающего дозированную нагрузку в килограммах на 1,27 кв.м. Граница болевых ощущений в большинстве анатомических зон при ФМ находится около 2 кг/1,27 кв.см (в контроле у здоровых лиц - около 6-8 кг/1,27 кв.см). Болезненные точки, как правило, располагаются симметрично по обе половины тела, среднее их число может меняться в зависимости от внешних факторов. Усиление генерализированной болезненности и снижение болевого порога в области специфических точек могут провоцировать холодная, сырая погода, зимнее время года, утренние часы, эмоциональные стрессы. К успокаивающим факторам, наоборот, относится сухая, жаркая погода, лето, отдых, местное применение тепла.

В 1990г. Американской Коллегией Ревматологов были предложены критерии синдрома ФМ, представленные ниже.

1. Анамнез генерализированной боли. Определение: диффузная боль в левой и/или правой половине тела, выше или ниже талии; кроме того, может быть аксиальная боль (боль в шее или области передней грудной клетки или в спине). Длительность боли в течение более чем 3 последних месяца. Наличие другой клинической патологии не исключает диагноз фибромиалгии.

2. Боль при пальпации в 11 из 18 точек следующей локализации (рис. 9):

- билатерально в области затылка в месте прикрепления субокципитальной мышцы;

- билатерально в области шеи возле С V-C VII позвонков;

- билатерально посередине верхней границы трапециевидной мышцы;

- билатерально над лопаткой около медиальной границы m.supraspinatus;

- билатерально у второго грудино- реберного сочленения;

- билатерально на 2 см дистальнее латерального эпикондилуса;

- билатерально в верхнем наружном квадранте ягодиц;

- билатерально кзади от трохантера;

- билатерально в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в области мягкой, жировой прокладки

Примечание: пальцевое давление должно соответствовать 4 кг; положительным ответом считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.

Чаще всего болезненные точки обнаруживаются в мышцах шеи, спины, плечевого пояса, несколько реже в пояснично-крестцовой и ягодичной областях и еще реже в дистальных отделах конечностей.

Рутинные лабораторные параметры (общие анализы крови и мочи) самостоятельного значения при ФМ не имеют. Может быть умеренное повышение СОЭ, но у 95% больных уровень СОЭ не превышает 20 мм/час. Встречается умеренное повышение КФК или других мышечных ферментов.

Иммунологические параметры при ФМ не отличаются от таковых в контрольных группах, за исключением выявления АНФ в 23% случаев, обычно сочетающееся с синдромом Рейно или “сухим” синдромом.

В настоящее время выделяют 2 формы ФМ: первичную и вторичную. Под первичной ФМ подразумевается развитие характерных симптомов в отсутствии сопутствующих факторов: травмы, ревматических (остеоартроз, ревматоидный артрит и др.) или неревматических (гипотиреоз) заболеваний. При наличии таких факторов синдром ФМ рассматривается как вторичный.

Примеры формулировки диагноза: 1.Синдром первичный фибромиалгии.

2. Остеортроз. Полиостеоартроз. II стадия. Медленнопрогрессирующее течение. ФНС 2. Синдром вторичной фибромиалгии.