Лечение

Учитывая склонность ПЛП к упорному и длительному течению, причиной которого является очень медленное рассасывание очагов дегенерации и кальцификатов, а также обычно продолжающуюся микротравматизацию сухожилия, необходимым условием правильного лечения является его длительность и настойчивость. Основными методами лечения является применение болеутоляющих и противовоспалительных средств, физических и бальнеологических методов, иногда хирургического вмешательства. Для создания покоя пораженному сухожилию в остром периоде применяется иммобилизация конечности с помощью косынки. Многие полагают, что основное влияние на результат терапии оказывает не применяемый метод, а давность заболевания: при раннем обращении больного к врачу терапия оказывается более успешной.

Из лекарственных средств применяют НПВС. Несмотря на значительное сходство НПВС в механизме действия и характере побочных явлений, у конкретных препаратов имеются определенные различия в эффективности. При ЗВМТ следует отдавать предпочтение препаратам с преобладающим в обезболивающим действием. Максимальной анальгетической эффективностью в группе НПВС обладает производное арилуксусной кислоты - кеторолак трометамина (Кеторол). Применяется для купирования острого болевого синдрома. Имеет две формы выпуска –таблетки(10мг) и инъекции(30мг/1мл) для в/м введения. Кеторол назначается по 10-30мг каждые 4-6ч (максимальная суточная доза 90мг), курс лечения 5-7 дней.

Анальгетический эффект преобладает над противовоспалительным у неацетилированных салицилатов (долобит 500-1500 мг/день), ибупрофена (1200-3200 мг/день), кетопрофена 100-400 мг/день, тиапрофеновой кислоты (сургам 300-900 мг/день), диклофенака калия (раптен рапид 50 мг/день), теноксикама.

Высоко эффективен для лечения болевого синдрома при воспалительных состояний в т.ч. и ППЛ Нимесулид (Найз).

Нимесулид (Найз) обладает антипротеазным действием в отношении эластазы нейтрофилов, хрящевой коллагеназы и стромелизина, что ведет не только к уменьшению повреждения хрящевого матрикса, но и к нормализации процессов синтеза хрящевой ткани. Терапевтическое действие нимесулида обусловлено также его воздействием на ряд других факторов: подавление фактора активации тромбоцитов, фактора некроза опухоли -, подавление протеиназ и гистамина. Не уступает по эффективности классическим НПВП, но лучше переносится. Нимесулид (Найз) значительно реже вызывает аллергические кожные и легочные реакции у больных с бронхиальной астмой с нарушением толерантности к аспирину и другим НПВС. Дозы препарата 100-400 мг/сутки (стандартная 100 мг - 2 раза в день) в течение 1-3 недель. На большом клиническом материале ( около 23 тыс. больных ) был достигнут положительный клинический эффект у 79% пациентов.

При назначении системных НПВС могут возникнуть проблемы с их переносимостью и наличием противопоказаний. Это делает актуальным местную терапию. Установлено, что НПВС, примененные в виде геля, мази, спрея, пластыря, после накожного применения проникают в область воспаления, при этом уровень препарата в плазме в десятки раз ниже, чем при приеме внутрь. Эффективность местной терапии НПВС повышается при совместном применении их в виде аппликаций с ДМСО 30-50 % в течение 1,5-2 часов. Одним из наиболее эффективных препаратов НПВС для локальной терапии считается Нимесулид (НАЙЗ) в виде 1% геля, который может так же применяться и при локальных болевых синдромах травматической природы.

Наиболее быстрый и выраженный эффект оказывает инъекционное введение глюкокортикостероидов (ГКС). Для введения в мягкие ткани предпочтение должно отдаваться нефторированным ГКС (гидрокортизон, метилпреднизолон), так как они реже вызывают местную атрофию мягких тканей, чем фторированные (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Обкалывание ГКС считается наиболее эффективным патогенетическим методом, направленным на уменьшение реактивного воспаления и боли. При очень острых болях возможно применение ГКС внутрь (10-15 мг преднизолона) с последующим медленным снижением дозы на 1/4 табл. в 5 дней, миакальцика в дозе 50-100 ед. в/м (или 200 ед. назального спрея) в течении 1 недели, в дальнейшем применяется с интервалом в один день. ГКС быстро уменьшают боли и экссудативные явления в тканях, но не предотвращают развитие тугоподвижности, поэтому применяются в комплексе с другими методами лечения. При ретрактильном капсулите помимо НПВС, применяются повторные введения в полость сустава максимально вмещающего объема 0,9% раствора натрия хлорида или 0,5% новокаина с добавлении ГКС. Возможно кратковременное применение преднизолона внутрь в больших дозах до 60 mg в сутки в течении 1-2 недель с последующей быстрой отменой. Лучшим методом предотвращения блокады плеча при хроническом ПЛП является систематическая лечебная гимнастика, применяющаяся в течение нескольких месяцев.

Спектр физиотерапевтических процедур при ПЛП достаточно широк: диадинамические токи, микроволновая терапия, ультразвук, электрофорез с различными лекарственными средствами. В острую стадию чаще используют диадинамические токи и микроволны, в хроническую - парафиновые, озокеритовые аппликации. Ультразвук обладает ганглиоблокирующим действием, стимулирует трофику тканей.

Отмечено положительное влияние гелий-неонового лазера и инфракрасного импульсного лазерного облучения на уменьшение отека и болей. Он способствует восстановлению функции сустава, улучшает микроциркуляцию мягких тканей.

При неэффективности всех методов консервативной терапии применяется хирургическое лечение. Оперативное вмешательство бывает показано при кальцифицирующем бурсите, разрыве вращающей манжетки, адгезивном капсулите.

Фибромиалгия (синдром первичной фибромиалгии )

- одно из внесуставных ревматических заболеваний, характеризуется диффузной утомляемостью скелетной мускулатуры и болезненностью при пальпации в характерных местах, обозначаемых как "болезненные точки". Особое внимание к синдрому фибромиалгии (ФМ) в последние 15 лет обусловлено его большой распространенностью, в практике ревматологов большинства зарубежных стран он занимает 2-3-е место среди всех обращений на амбулаторном этапе. Распространенность по данным разных авторов колеблется от 0,1 до 4,4 % в зависимости от исследуемой группы. В связи с эволюцией взглядов на природу заболевания в последнее время произошло вытеснение ФМ из узких рамок ревматологической проблемы и становление ее междисциплинарной проблемой. Исследования последних лет обозначили целый ряд психиатрических и неврологических аспектов. Хотя вопрос о нозологической сущности ФМ является дискуссионным, признается ее отчетливая клиническая и патофизиологическая самостоятельность, что является поводом обсуждения ФМ как возможного первичного заболевания.