Клинические особенности при поражении отдельных структур в области плеча

Топическая диагностика при поражении мягких тканей в области плеча представлена в таблице 2. При изолированном тендините надостной мышцы отмечаются боли в передней и средней части дельтовидной области, усиливающиеся при активном отведении руки в сторону и вверх и при отведении руки против сопротивления. Пассивные движения, как правило, не ограничены.

Таблица 2

Топическая диагностика при плече-лопаточном периартрите

Локализация поражения	Жалобы	Диагностический тест•	Точка для локальной терапии
1.Тендинит надостной мышцы	Боль в передней и средней части дельтовидной области	1. Симптом Дауберне - средняя болезненная дуга 2. Тест на резистивное активное отведение	В месте прикрепления сухожилия к большому бугорку
2. Тендинит подостной мышцы (+ малая круглая мышца)	Боль в передней области плечевого сустава)	3.Тест на резистивную активную наружную ротацию	В месте прикрепления сухожилия к большому бугорку
3. Тендинит подлопаточной мышцы	Боль преимущественно в задней области плечевого сустава и плеча	4.Тест на резистивную внутреннюю ротацию	В месте прикрепления сухожилия к малому бугорку
4. Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча	Боль в переднелатеральной части головки плеча и вдоль верхней части плеча	Боль при сгибании локтевого сустава 5. Тест на резистивную супинацию	В точке проекции сухожилия на передней поверхности плеча
5.Субакромиальный (поддельто-видный) бурсит	Боль в переднебоковой области плечевого сустава	Симптом Дауберне - средняя болезненная дуга	С заднелатеральной стороны плеча между акромионом и головкой плечевой кости.

Примечание: • - описание диагностических тестов приводятся ниже.

При пальпации отмечается болезненность области прикрепления сухожилия к большому бугорку плечевой кости.

При тендините подостной мышцы боль обычно отмечается в передней области плечевого сустава. Болезненна и ограничена активная наружная ротация плеча (особенно выполняемая против сопротивления). Можно выявить болезненность по задней поверхности большого бугорка плечевой кости.

Тендинит подлопаточной мышцы сопровождается болью преимущественно в задней области плечевого сустава и плеча. Болезненна и ограничена активная внутренняя ротация плеча (пассивная ротация не нарушена), болезненна пальпация малого бугорка плечевой кости.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча (биципитальный тендинит). Патологические изменения отмечаются в той части сухожилия, покрытой синовиальным влагалищем, которая проходит по межбугорковой бороздке плечевой кости и по переднелатеральной части головки плеча перед входом в полость плечевого сустава. Характерна боль в переднелатеральной части головки плеча и вдоль верхней части плеча. Боль усиливается при движениях, в которых участвует длинная головка бицепса: сгибание локтевого сустава и наружная ротация предплечья. Пальпация сухожилия обычно болезненна. Возможно развитие подвывиха сухожилия. В этом случае при определенных движениях (обычно во время наружной ротации отведенного плеча) возникает щелчок и резкая боль в плече.

Сужение “второго плечевого сустава” является основной причиной надрыва и разрыва сухожилий надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча. Этому способствуют существующие в данных сухожилиях зоны пониженного кровоснабжения. Полному разрыву обычно предшествуют его истончение, частичные надрывы и отдельные перфорации. Клинические проявления в этих случаях неспецифичны, они могут соответствовать признакам упорного тендинита пораженных сухожилий плеча или ретрактильного капсулита, плохо поддающихся консервативному лечению. В случае острого возникновения полного разрыва сухожилия надостной мышцы, чаще всего после падения на выставленную вперед руку, возникает клиническая картина псевдопареза: активное отведение руки невозможно, а пассивно отведенная рука не удерживается пациентом и падает “как плеть”. Острые явления возникают редко, отмечаются выраженные постоянные боли и ограничения движений в пораженном плече - картина, сходная с клиникой ретрактильного капсулита. Разрыв сухожилия надостной мышцы приводит к подвывиху головки плечевой кости вверх и непосредственному контакту с акромиальным отростком лопатки, что устанавливается на рентгенографии. Поскольку сухожилие надостной мышцы составляет часть капсулы плечевого сустава, при артрографии выявляется проникновение контраста из полости сустава в субакромиальную сумку. Дефект сухожилия может быть выявлен при ультразвуковом или магнитно-ядерном исследовании тканей плеча.

Разрыв сухожилия длинной головки бицепса плеча сопровождается смещением сокращенного брюшка этой мышцы в локтевую ямку, что отчетливо видно при осмотре, особенно при попытке больного напрячь бицепс.

Изолированный бурсит субакромиальной и/или поддельтовидной сумок (эти сумки в норме нередко соединены между собой) развивается редко, обычно вследствие отложения кристаллов гидроксиапатита. Намного чаще субакромиальный бурсит развивается одновременно с тендинитом надостной мышцы при синдроме столкновения плеча или вследствие перемещения кальциевых кристаллов, первично располагающихся в сухожилии этой мышцы. Миграция кальцификатов из сухожилий коротких ротаторов плеча в поддельтовидную сумку с развитием острой воспалительной реакции в самом сухожилии и сумке вызывает гипералгический криз. Внезапно, чаще после физической нагрузки, появляется диффузная нарастающая боль в плече, иррадирующая в шею и заднюю поверхность руки, резистентная к анальгетикам. Боль усиливается ночью. При пальпации обнаруживаются болезненные точки различной локализации: на передне-наружной области плеча (прикрепление коротких ротаторов), на наружной поверхности (поддельтовидная сумка), на передней поверхности (сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча). Движения в плече резко ограничены, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движение руки вперед более свободно. Общее состояние больных ухудшается из-за сильных болей и вызванной ими бессонницы.

Может быть субфебрильная температура и увеличенное СОЭ. На рентгенограмме обычно обнаруживаются кальцификаты в подакромиальной области, в области сухожилия надостной мышцы или, реже, на сухожилии подлопаточной мышцы.

Хронический анкилозирующий плече-лопаточный периартрит (блокированое плечо, “замороженное” плечо) - это наиболее неблагоприятная форма, в основе которой лежит поражение фиброзной части капсулы сустава, что сопровождается ее избыточным натяжением, стягиванием (ретракцией) и уменьшением объема полости сустава.

Ретрактильный капсулит наиболее часто развивается в возрасте 50-70 лет, чаще у женщин. Этиология заболевания различна: следствие различных заболеваний периартикулярных мягких тканей (сухожилий, сумок), реже перенесенных заболеваний самого сустава, травм, переломов, иммобилизации, альгодистрофии, а также возникать без видимых причин (идиопатический капсулит). Известна связь ретрактильного капсулита плеча с инфарктом миокарда, инсультом, приемом барбитуратов.

Клинически вначале наблюдаются тупые боли, усиливающиеся при движении в плече, с характерной локализацией (болезненные точки в местах прикрепления сухожилий) и иррадиацией. Наиболее характерный симптом - прогрессирующая тугоподвижность плеча. Резко нарушены как боковое отведение плеча (оно осуществляется лишь за счет лопаточно-грудинного сочленения, а при фиксации лопатки становится невозможным), так и внутренняя ротация. Одним из наиболее постоянных признаков заболевания - уменьшение объема полости плечевого сустава (в норме 15 мл), при капсулите же не удается ввести и 5 мл, причем попытка введения дополнительного количества жидкости вызывает резкую боль. Уменьшение объема полости плечевого сустава, а также нерастяжимость капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов устанавливается и при контрастной артрографии. При R^О исследовании у большинства больных изменений не находят. В отдельных случаях можно обнаружить дегенеративные изменения головки плеча, ее бугорков, кальциноз сухожилий или признаки остеоартроза ключично-акромиального сустава. Уменьшение расстояния между головкой плеча и акромиальным отростком, выявленной на рентгенографии, позволяет заподозрить разрыв сухожилий вращающей манжеты плеча - одну из причин ретрактильного капсулита.

1.Тест болезненной дуги. Пациент медленно поднимает руки через стороны кверху, а затем также медленно опускает вниз (рис. 4). Средняя болезненная дуга - больной испытывает боль, когда рука проходит приблизительно 30 центральных градусов всей дуги. При этом большой бугорок плечевой кости поднимается вплотную к акромиальному отростку и может сдавливать проходящие здесь структуры (сухожилие надостной мышцы, субакромиальную сумку). Иногда больные с поражением надостной мышцы не испытывают боли при подъеме руки вверх, однако, у них появляется болезненное тянущее ощущение в средней части дуги при медленном опускании руки, что заставляет их быстро сбросить руку вниз.

2. Тест на резистивное активное отведение. Врач должен, обведя корпус больного, взяться за его дальнее плечо, второй рукой фиксировать согнутую в локтевом суставе под углом 90 ⁰ и приведеную к туловищу верхнюю конечность на пораженной стороне (рис. 5). Пациента просят отвести локоть наружу, преодолевая сопротивление второй руки врача. Отведение начинается надостной мышцей и при ее повреждении попытка совершить данное движение будет приводить к появлению боли в верхней части плеча (вне ограничивающей руки врача). Если у пациента обнаружена средняя болезненная дуга и резистивное активное отведение воспроизводит боль, то можно думать о поражении надостной мышцы. Если же при болезненной средней дуге активное резистивное отведение безболезненно, то это говорит в пользу субакромиального бурсита (резистивное активное отведение никак не влияет на субакромиальную сумку).

3.Тест на резистивную активную наружную ротацию. Стабилизируют локоть больного возле корпуса одной рукой (для предотвращения отведения) и просят его толкать руку наружу против сопротивления другой руки врача (рис. 6).

4. Тест на резистивную активную внутреннюю ротацию. Стабилизируют локоть больного у его туловища и просят толкать руку внутрь против ограничивающей это движение руки врача (рис. 7).

5. Тест на резистивную супинацию. При таком же положении руки пациента, как и при исследовании вращающей манжеты, врач обхватывает сжатый кулак больного обеими руками и просит его развернуть кисть в положение супинации (рис. 8). При тендините бицепса будет воспроизводиться боль в плече (верхнем отделе). При разрыве длинной головки бицепса мышечный валик, образующийся при выполнении данного маневра, будет более заметен в дистальном отделе, давая более выраженную и локализованную припухлость, чем обычно.

Примеры формулировки диагноза ПЛП: 1. Плече-лопаточный периартрит: тендинит надостной мышцы. 2. Идиопатический ретрактильный капсулит.