Плече-лопаточный периартрит

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча в связи с рядом анатомических и функциональных особенностей. Непосредственно плечевой сустав является многоосевым, сфероидальным синовиальным суставом (рис. 1). Его подвижность, большая, чем у любого другого сустава, достигается за счет уменьшения стабильности. Суставная ямка мелкая, капсула слабая и тонкая, нет сильных поперечных связок. Стабильность в основном зависит от мышц и связок вращающей манжеты плеча, включающей следующие мышцы: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. subscapularis (рис. 2, рис. 3). Надостная, подостная и малая круглая мышцы начинаются сзади на лопатке и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Подлопаточная начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку. Сверху сустав защищен “аркой”, образованной клювовидным отростком, акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 1). Большая субакромиальная бурса позволяет совершать гладкое скольжение между вращающей манжетой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка. Ее расширение в латеральном направлении дает субдельтовидную синовиальную сумку.

Боль в области плеча может быть обусловлена не только поражением окружающих мягких тканей. Основные причины болевого синдрома данной локализации представлены в таблице 1. Нужно помнить, что боль в области плечевого сустава может быть обусловлена злокачественными новообразованиями, как первичного, так и метастатического характера. Боль в плече может наблюдаться при депрессии, приеме кортикостероидов (ишемический некроз головки плечевой кости), анаболических стероидов (некроз акромиона и ключицы). Кроме того, боль в области плеча может возникать и при отсутствии каких-либо изменений в плечевом суставе и окружающих тканях (отраженная боль).

Таблица 1

Причины боли в плече

1. Поражение мышц и сухожилий.

1. плечелопаточный периартрит

2. Плечевой сустав (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартроз).

3. Ревматическая полимиалгия (двусторонняя боль).

4. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, акромиально-ключичного сустава.

5. Злокачественные новообразования (первичные и метастатические опухоли - щитовидная железа, синдром Панкоста (при раке верхней доли легкого).

6. Отраженная боль ( ИБС, перикардиты, при болезнях легких, при заболеваниях органов средостения (напр., эзофагит, при раздражении диафрагмального нерва).

7. Другие причины (крыловидная лопатка, опоясывающий лишай, психические нарушения).

Плече-лопаточный периартрит (ПЛП) является наиболее частой формой и составляет 80% от числа всех “ревматических” заболеваний плеча. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность ППЛ. Среди жителей одного из пригородов Цюриха, занятых в основном на промышленных предприятиях, частота ППЛ составила 8,9 % случаев и была наибольшей в возрасте 51-60 лет. При обследовании лиц старше 70 лет в одной из общин в Англии тендинит вращающей манжеты плеча был диагностирован у 9,5 % больных, разрыв вращающей манжеты плеча - у 5,7%, “синдром столкновения плеча” - у 4,8 %, а ретрактильный капсулит - у 0,84 % больных.

Предложены различные варианты классификации этой неоднозначной по своим клиническим проявлениям патологии. Следует подчеркнуть, что за рубежом стал общепринятым патогенетический подход систематизации внесуставных поражений в области плечевого сустава. Thornhill (1989) выделяет следующие формы периартрита плеча:

1. Тендинит вращающей манжеты

2. Кальцифицирующий тендинит

3. Разрыв вращающей манжеты

4. Биципитальный тендинит

5. Адгезивный капсулит

В МКБ-10 поражение плеча обозначено в пункте М 75 и включает следующие состояния: Исключено: синдром плечо-кисть

М 75.0 Адгезивный капсулит плеча, М 75.1 Синдром сдавления ротатора плеча , М 75.2 Тендинит двуглавой мышцы, М 75.3 Кальцифицирующий тендинит плеча , М 75.4 Синдром удара плеча, М 75.5 Бурсит плеча, М 75.8 Другие поражения плеча, М 75.9 Поражение плеча неуточненное

Наиболее часто поражаются сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже - сухожилия подостной и подлопаточной мышц. Тендинит сухожилий надостной мышцы плеча соответствует простой форме ППЛ по классификации М.Г. Астапенко, 1975 г. Помимо кальцификации, наиболее частой причиной развития тендинитов в этой анатомической области является сужение “второго плечевого сустава”, в результате чего развивается так называемый синдром столкновения плеча (impingement shoulder syndrome) - импинджемент синдром. Он характеризуется повреждениями сухожилий надостной мышцы и/или длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также субакромиальной сумки. Так называемый второй плечевой сустав образован снизу головкой плечевой кости, сверху - нижней поверхностью акромиального отростка лопатки и ключично-акромиального сустава, а также натянутой между акромиальным и клювовидным отростками лопатки связкой. Внутри этого пространства расположены сухожилие надостной мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку плечевой кости и покрытое сверху субакромиальной сумкой, а также проксимальная часть сухожилия длинной головки бицепса плеча (рис. 1).

К сужению “второго плечевого сустава” приводят изменения в области переднего края акромиона (остеофиты, энтезофиты), ключично-акромиального сустава (остеоартроз), коракоакромиальной связки (утолщение, особенно в месте прикрепления к акромиону). Вследствие этого при подъеме руки вперед и вверх, особенно выше горизонтального уровня, могут возникать повторные микротравмы субакромиальной сумки и сухожилий, что приводит к развитию бурсита и/или тендинита (тендовагинита). “Синдром столкновения плеча”является одной из основных причин хронических заболеваний мягких тканей плеча и особенно надрывов и разрывов сухожилий надостной мыщцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Клиническая картина импинджемент-синдрома может быть различной в зависимости от того, какие сухожилия и в какой степени повреждены, имеется или нет субакромиальный бурсит. Выделяют три стадии этого синдрома. В I стадии наблюдаются обратимый отек и гиперемия поврежденных сухожилий. Клинические проявления возникают эпизодически при значительной физической перегрузке. Во II стадии формируются хронические изменения со стороны сухожилий (тендинит, тендовагинит) и субакромиальной сумки (ее утолщение и фиброз), клинические проявления обостряются при повышении физической активности. Третья (III) стадия характеризуется разрывами сухожилий (полными или частичными), чаще сухожилия надостной мышцы.