63. Подготовка кожных покровов больного к операции

Прежде всего нужно произвести осмотр операционного поля. Нередко операция должна быть отменена из-за заболеваний кожи в месте предполагаемой операции или в соседних с ним участках, из-за наличия расчесов, высыпаний, особенно гнойничков, из-за появления фурункулов или абсцессов.

Обо всех замеченных заболеваниях средний медицинский персонал должен довести до сведения врача. При операциях, не требующих срочного вмешательства, сначала принимают меры к ликвидации обнаруженных заболеваний и гнойных процессов, а затем уже приступают к операции; неотложные операции даже при наличии заболеваний кожи не отменяются. Если операция должна быть произведена на конечности, то при сильном загрязнении ее в течение нескольких дней до операции делают теплые ванны.

Кожу в области операции бреют утром в день операции. При операциях на черепе сбривают волосы на всей голове и лишь при более мелких - на половине или на близлежащей части; при операциях в области рта, щек и подбородка сбривают усы и бороду, при операциях вблизи подмышечной области - волосы в подмышках, при операциях на животе - в области лобка, при промежностных и влагалищных операциях - во всей области промежности и лобка.

Если бритье причиняет сильную боль в области операции (при нарыве и др.), то в этих случаях брить приходится уже после усыпления больного перед самой операцией. Умение брить входит в обязанности ухаживающего персонала. Место бритья намыливают, если бреют за 1-1 % часа до операции, и смачивают спиртом, если бреют перед самой операцией. Не следует брать для бритья перед чистой операцией бритву, употреблявшуюся для бритья больных с открытыми гнойными процессами. Бритва должна быть острой, ее необходимо править на ремне перед бритьем и несколько раз во время бритья. При наличии мелких порезов они должны быть смазаны йодной настойкой.

Дальнейшую обработку операционного поля производят уже перед самой операцией в предоперационной или операционной. Кожу дезинфицируют и дубят путем двукратного смазывания 5-10% настойкой йода. Вместо йодной настойки при обработке операционного поля применяют ряд других растворов - йод-бензин, 5% спирт-таннин, 1% раствор малахитовой зелени на спирту. Два последних средства применяются преимущественно при операциях на тех областях, где йод может причинить ожоги (лицо, шея, мошонка, область заднего прохода). Для подготовки к операции слизистой, например рта, применяют предварительное полоскание слабо дезинфицирующими растворами (перекись водорода, марганцовокислый калий, борная кислота). Для подготовки слизистой мочевого пузыря при наличии воспалительных явлений прибегают к промываниям пузыря дезинфицирующими растворами (риванол, раствор азотнокислого серебра). Слизистую прямой кишки можно подготовить нераздражающими дезинфицирующими клизмами.

64. Перевязка раны у послеоперационного больного

Первую перевязку выполняют, как правило, на следующий день после операции. В дальнейшем по показаниям: промокание повязки кровью, сукровицей и т. д., появление болей в ране, повышение температуры тела и др.

Материалы и инструменты: пинцеты анатомический и хирургический, ножницы Купера, ножницы Рихтера для снятия повязки, спирт, йодонат, бензин, клеол. Перевязочный материал: марлевые шарики, салфетки, ватные кисточки, большая салфетка для наклейки или бинт для укрепления повязки.

Ход манипуляций. Первая перевязка всегда вызывает беспокойство больного, ожидающего, что она будет болезненной. Поэтому снятие повязки и другие манипуляции нужно выполнять с максимальной деликатностью. Особенно болезненно бывает снятие повязки в паховых и подмышечных областях, так как за время, прошедшее после операции, отрастают сбритые волосы. Во избежание болей наклейку смачивают с помощью шарика, пропитанного спиртом, бензином или эфиром — веществами, растворяющими клеол, — после чего снятие наклейки происходит безболезненно. Повязку, фиксированную бинтом, осторожно разбинтовывают, а промокшие бинты разрезают ножницами Рихтера.

Удалив наклейку и сняв верхние слои повязки, приступают к обнажению раны. Чтобы удаление нижних слоев повязки было безболезненно, стараются, снимая повязку, действовать по длиннику раны. Пинцетом берут за край повязки, а шариком, зажатым другим пинцетом, удерживают кожу, слегка натягивая ее в противоположную сторону. Этим приемом достигается сближение краев раны и облегчается отклеивание нижних слоев повязки, которые также иногда приходится смачивать спиртом. При этом нужно следить, чтобы случайно вместе с повязкой не удалить резиновые выпускники, которые были введены во время операции между швами.

После снятия швов производят тщательный осмотр раны. На 1—2-е сутки после операции края зашитой раны могут быть слегка отечны, но по цвету не должны отличаться от остальной кожи. Мелкие складки, свойственные данной области, также должны сохранять свой рисунок. Швы не должны врезаться в кожу. Места вколов и выколов иглы должны быть сухими, без каких-либо выделений. Помимо осмотра фельд-шер, раздвинув II и III пальцы руки, осторожно пальпирует область операционной раны. При нормальном течении раневого процесса это практически безболезненно. При пальпации не должны определяться какие-либо уплотнения в области раны.

Затем, убедившись в благополучном ходе заживления, приступают к туалету окружности раны: кожу обмывают бензином или спиртом, полностью удаляя клеол, оставшийся от прежней наклейки, тщательно высушивают кожу и смазывают линию швов и прилежащие участки кожи йодонатом. Потом на рану накладывают несколько слоев марли, окружность смазывают клеолом, слегка подсушивают, после чего повязку плотно фиксируют однослойной марлевой салфеткой, плотно приклеивая ее к коже. Излишки марли срезают ножницами Купера.

Если края раны покраснели, кожа напряжена, швы врезаются в края раны, а при пальпации определяется болезненность, то это говорит о наличии отека кожи и подкожной клетчатки, т. е. можно думать о начинающемся воспалительном процессе. В таких случаях после туалета кожи и смазывания краев раны йодонатом рекомендуется снять 1—2 шва в месте наибольшего отека и гиперемии и осторожно пуговчатым или желобоватым зондом раздвинуть края раны, чтобы выпустить скопившуюся там кровь, лимфу и т. п.

При появлении обильного отделяемого — мутной жидкости или гноя — нужно снять все или часть швов, полностью удалить содержимое. Перевязка заканчивается дренированием раны (см. ниже).

После операций на кисти и пальцах повязка часто промокает кровью и при высыхании твердеет, превращаясь в плотный панцирь, причиняя сильную боль больному. Осторожное разматывание повязки или разрезание такого панциря также сильно болезненно. Тут может помочь смачивание повязки 3—6 % раствором перекиси водорода. Перекись набирают стерильным ушным баллончиком или шприцем. Повязку снимают слой за слоем, постоянно смачивая раствором перекиси водорода. Перед первой перевязкой после операции на кисти целесообразно введение анальгетиков.