Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Новосибирский государственный медицинский университет

Кафедра судебной медицины

ОСОБЕННОСТИ ФОРМУЛИРОВКИ И НАПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО (ВРАЧЕБНОГО) ДИАГНОЗА

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ

(Методические рекомендации)

Новосибирск – 2007

Учебно-методические рекомендации «Особенности формулировки и написания медицинского (врачебного) диагноза. Основные правила заполнения врачебного свидетельства» составлены заведующим курсом судебной медицины ФПК и ППв НГМУ д.м.н. профессором С.В.Савченко, ассистентом кафедры судебной медицины Ю.В.Конотопцевой, доцентом кафедры судебной медицины, к.м.н. В.С.Курбатовым.

В настоящих учебно-методических рекомендациях освещены основные принципы написания медицинского диагноза, причины расхождения клинического и морфологического диагнозов и основные правила заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти.

Для врачей – судебно-медицинских экспертов и врачей других специальностей.

Основной задачей диагностической познавательной деятельности врача является объективное, всестороннее исследование живого человека или трупа с целью получения объективных данных и фактов о состоянии функциональных или структурных (морфологических) свойств организма человека.

Опыт участия сотрудников кафедры судебной медицины с курсом ФПК и ППв НГМУ в работе клинико-анатомических конференций свидетельствует о том, что в большинстве своем, особенно после 5-ти лет работы, врачи, имеющие специализацию в конкретных разделах медицины, отходят в своей деятельности от основополагающих принципов построения медицинского диагноза. Это приводит, даже при правильной тактике диагностики и лечения, к дефектам при написании заключительного клинического диагноза и, в случаях смерти пациентов, к обязательно возникающим прецедентам расхождения клинического и морфологического диагнозов. Поэтому актуальность учебно-методических рекомендаций, посвященных особенностям формулировки и написания медицинского диагноза, а также основам правил заполнения врачебного свидетельства о смерти, не вызывает сомнений.

Однако, как показывает практика работы кафедры судебной медицины с курсом ФПК и ППв НГМУ, несмотря на то, что студентами последних курсов пройдены все основные разделы медицины, вопросы написания и оформления медицинского диагноза, его структура, основные принципы построения и особенности заполнения врачебного свидетельства о смерти, остаются не освоенными.

Медицинский диагноз

Среди видов медицинских диагнозов, согласно данным Большой Медицинской Энциклопедии, следует различать:

- клинический,

- морфологический

- эпидемиологический.

Не останавливаясь на достоинствах и недостатках предлагаемых многими авторами определений диагнозов кафедра судебной медицины с курсом ФУВ НГМА, сочла целесообразным предложить свое определение медицинского диагноза.

Медицинский диагноз - это краткое врачебное заключение о состоянии здоровья человека, основанное на нозологическом, этиопатогенетическом и морфофункциональном принципах, выраженное медицинскими терминами в соответствии с МКБ (Х).

Из приведенного следует, что формулирование и написание диагноза – это обязанность врача (при отсутствии врача, в виде исключения написание диагноза может осуществить фельдшер в отдаленных районах РФ). При этом следует подчеркнуть: какой бы специальности врач не писал свой диагноз – клиницист, морфолог, эпидемиолог – диагноз должен формулироваться в соответствии с основными правилами и существующими едиными требованиями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х-го пересмотра (МКБ-Х) и основными нормативными документами Минздрава России.

Основным правилом должно являться точное использование положения о номенклатуре заболеваний Мин­здрава России, ВОЗ и МКБ-Х с обязательным указанием в диагнозе основной (первоначальной) и непосредственной причин смерти.

В своей повседневной практической работе врачам важно соблюдать эти требования и давать конкретные, однозначные определения употребляемых понятий, исключающие различные толкования. Надлежащее соблюдение этих требований должно быть единообразно во всех медицинских учреждениях, а контроль за этим осуществляться заместителями главных врачей по лечебной работе и заведующими отделениями.

Необходимость существования судебно-медицинского диагноза определена следующими объективно существующими положениями:

а) судебно-медицинский диагноз позволяет логически осмыслить обнаруженные при исследовании трупа морфологические изменения, а так же наметить принципы построения выводов, заставляет эксперта лишний раз проанализировать то существенное, что обнаружено в процессе исследования трупа.

б) судебно-медицинский диагноз необходим и полезен, прежде всего, для самого эксперта, так как способствует развитию его врачебного и экспертного мышления, повышению медицинской грамотности, облегчает построение обоснованных ответов на вопросы суда и следствия.

Основные принципы, правила и положения написания медицинского диагноза

При рассмотрении основных рубрик медицинского диагноза, в положениях МКБ-Х, рекомендовано неукоснительно следовать единообразию при его формулировке, оформлении и написании врачам всех специальностей.

В качестве основополагающих принципов формулирования медицинского диагноза следует рассматривать:

1. Нозологический;

2. Этио-патогенетический;

3. Морфо-функциональный.

Нозологический принцип – определяет то, что основной нозологической формой (заболевания или повреждения), послужившей первоначальной причиной госпитализации (обращения к врачу) или основной (первоначальной) причиной смерти (в случае смерти человека), может быть только нозологическая единица или группа нозологических единиц (если это - комбинированное основное заболевание).

В качестве основной нозологической формы могут быть:

а. заболевание;

б. повреждение (травма: тупая, острая, огнестрельная; изолированная, множественная, сочетанная, комбинированная);

в. вид фактора внешнего воздействия (или вид смерти: общее охлаждение, механическая асфиксия, отравления и др.);

г. физиологическое состояние:

– беременность (например: если послеродовый период осложнился атоническим маточным кровотечением или тромбоэмболией легочного ствола)

– старость (при достижении умершим возраста 85-90 лет и выраженных атрофических процессов, при отсутствии патоморфологических процессов, могущих послужить причиной смерти).

Однако, в большинстве случаев, учитывая статистически более часто встречающиеся случаи из медицинской практики, нозологической формой (или единицей) называют самостоятельно, последовательно и индивидуально развивающийся закономерный болезненный процесс (или комплекс процессов), включающий ряд взаимосвязанных симптомов, составляющих синдром (или комплекс синдромов). Поэтому, учитывая тот факт, что нозология еще недостаточно разработана в МКБ в тех случаях, когда нозологическая форма не может быть конкретно определена проведенными исследованиями, при построении диагноза может быть использован синдромный подход. Например: Синдром Марфана, течение которого осложнилось разрывом диспластически измененной (и поэтому структурно неполноценной) стенки аорты и массивным кровотечением.

Этио-патогенетический принцип – предполагает обязательное причинно-следственное логическое расположение в диагнозе патологических процессов в зависимости от их этиологии, патогенеза (танатогенеза), выраженности, последовательности, локализации и давности развития в хронологической последовательности. Согласно этому принципу, диагноз должен включать кроме основной нозологической формы патогенетически обусловленное осложнение (или несколько осложнений) и сопутствующие нозологические единицы в единой рубрикации и определенной последовательности.

Поэтому заключительный клинический и судебно-медицинский (или патолого-анатомический) диагнозы неукоснительно должны иметь три единые рубрики, находящиеся в следующей последовательности: