3
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА И КЛИНИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Протетическая челюстно-лицевая хирургия в практике врача-стоматолога
Утверждено ЦМК института в качестве учебно-методического пособия
Минск 1999
Одним из разделов челюстно-лицевой хирургии является протетическая хирургия, цель которой — устранение патологии, препятствующей физиологической артикуляции и создание анатомо-физиологических предпосылок для нормализации окклюзии и восстановления эстетической и функциональной целостности зубо-челюстной системы.
Хирургическая подготовка полости рта к протезированию является неотъемлемой частью работы челюстно-лицевого хирурга, начиная от простых процедур, таких как сжатие лунки удаленного зуба и репонирование участка кортикальной кости и до увеличения альвеолярной кости и дентальной имплантации. Эта область хирургии зависит от новых научных достижений, способствующих остеорепарации и остеоинтеграции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. СОХРАНЯЮЩИЕ
КОРОНКУ ЗУБА И ЦЕЛОСТНОСТЬ ПЕРИОДОНТА. 1. Резекция верхушки корня зуба.
Под резекцией верхушки корня зуба понимают отсечение и удаление верхушки корня "причинного" зуба и окружающих корень зуба патологических тканей. Эту операцию можно проводить на всех зубах , во чаще ее используют на фронтальной группе зубов и премолярах. Техника операции: под анестезией осуществляют выкраивание слизисто-надкостничного лоскута (во фронтальном участке - полуовальные, трапециевидные лоскуты, в боковых отделах челюстей желательно использовать углообразные лоскуты); отслаивают слизисто-надаостничный лоскут; трепанируют кость или расширяют костную узуру; резецируют верхушку корня зуба фиссурным бором и удаляют ее; выскабливают грануляционную ткань и инородные тела (пломбировочный материал);
обрабатывают рану раствором антисептика; проводят химиотаксис 96% этиловым спиртом; накладывают швы на края раны.
4
2. Цистэктомия (Парч-2) при радикулярной кисте.
Под цистэкгомией понимают операцию, при которой оболочку кисты удаляют
полностью через трепанационное отверстие в челюсти.
Техника операции: под анестезией осуществляют выкраивание слизисто-надкостничного лоскута с таким расчетом, чтобы линия последующих швов располагалась на твердом костном основании; отслаивают слизисто-надкостничный лоскут; трепанируют или расширяют узуру (дефект компактного слоя альвеолярной кости) до полного обнажения передней стенки оболочки кисты; отслаивают оболочку кисты от костного ложа и резецируют верхушки корней, выступающих в полость кисты до уровня дна кистозной полости; удаляют оболочку кисты и резецированные верхушки корней;
обрабатывают рану раствором антисептика и проводят ревизию полости кисты;
химиотаксис 96% этиловым спиртом; возможно заполнение полости кисты материалом, способствующим остеорегенерации; накладывают швы на края раны (рис.1).
Рис. 1. Цистэктомия (Парч -2). Схема операции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЧАСТИЧНОЕ СОХРАНЕНИЕ КОРОНКИ ЗУБА И ЦЕЛОСТНОСТЬ ЕГО ПЕРИОДОНТА,
1. Гемисекция корня зуба. Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему
5
коронковой частью. Эту операцию обычно проводят на молярах нижней челюсти, используя методику отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, как наименее травматичную.
Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы обеспечить хороший доступ к бифуркации зуба; распиливают коронку зуба через бифуркационную зону, не травмируя межкорневую перегородку и стенки альвеолы; удаляют щипцами один из корней вместе с прилежащей к нему коронковой частью; проводят кюретаж лунки; шлифуют края оставшейся коронковой части; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.2).
Рис 2. Гемисекция. Схема операции. 2. Ампутация корня зуба. Под ампутацией корня зуба понимают отсечение и удаление целого корня зуба в месте его отхождения от бифуркации ( трифуркации) без нарушения целостности коронковой части зуба. Чаще эту операцию проводят при удалении одного из щечных корней верхних моляров, реже на премолярах.
Техника операции: после адекватной анестезии выполняют разрез, чаще всего углообразный; отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для создания удобного доступа к бифуркации или трифуркации; проводят альвеолэктомию в
6
области удаляемого корня; отпиливают корень зуба и удаляют его; в области лунки удаленного корня выполняют кюретаж; шлифуют края оставшейся коронковой части; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз;
слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.3).
Рис.3. Ампутация корня зуба. Схема операции.
3. Коронаро-радикулярная сепарация. Под коронаро-радикулярной сепарацией понимают рассечение коронки зуба в области его бифуркации на две части с последующим проведением кюретажа в этой области. Эту операцию выполняют на молярах нижней челюсти.
Техника операции: под адекватной анестезией выполняют разрез и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут для обеспечения хорошего обзора бифуркации; распиливают коронку зуба без повреждения межкорневой перегородки, шлифуют края коронки; проводят кюретаж в области бифуркации с возможным оставлением остеорегенирирующих препаратов; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами (рис.4).
Рис. 4. Коронаро-радикулярная сепарация. Схема операции.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ ЦЕЛОСТНОСТЬ ПЕРИОДОНТА. ПРИ ОТСУТСТВИИ КОРОНКИ ЗУБА.
Под такой операцией понимают оставление в кости хорошо запломбированных корней зубов с отсутствием рентгенологических изменений в периодонте. Операция чаще выполняется на фронтальном участке альвеолярного отростка нижней челюсти (при дефекте I класса по Кеннеди), во избежание рецессии костной ткани при пользовании съемным протезом.
Техника операции: под адекватной анестезией производят два линейных разреза по десневому краю с иссечением межзубных сосочков;отслаивают слизисто-надкостничный лоскут на 2-Змм; коронковую часть зубов сошлифовывают на уровень 2мм ниже края альвеолы; нивелируют костную ткань межзубных перегородок; осуществляют медикаментозную обработку и гемостаз; слизисто-надкостничный лоскут укладывают в правильное положение и фиксируют швами.
МЕТОДЫ ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ. НЕ
СОХРАНЯЮЩИЕ ЗУБ. Показания к удалению зуба:
1. Санационные - при наличии одонтогенных заболеваний периодонта, кости или периоста челюсти, которые не могут быть радикально излечены без удаления зуба.
2. Функционально-санационные — в тех случаях, когда неправильно расположенный зуб ( чаще третий моляр или клык) травмирует слизистую оболочку, затрудняет акт жевания, вызывает суперокклюзию и неправильное формирование прикуса.
3. Санационно-протетические -
а)одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съемного протеза;
б) корни зубов, которые не могут быть использованы при протезировании;
зубы, препятствующие получению нормальной окклюзионной кривой;
в) первые моляры у детей, если эти зубы разрушились, для обеспечения места для прорезывания и правильного артикулирования вторых моляров;
г) первые премоляры, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).
4. Эстетические - сверхкомплектные и (или) аномалийно расположенные зубы, при невозможности проведения ортодонтического лечения.
Как правило, в протетической хирургии решение о необходимости удаления зуба выносится совместно ортопедом и хирургом на основании клинического, рентгенологического обследования и планируемого ортопедического лечения.
Так, удаляют все зубы с патологической подвижностью III степени; одиноко стоящие зубы с I и II степенью подвижности и атрофией лунки более
9
двух третей длины корня; зубы с патологической подвижностью II и III степени при вторичных деформациях, нарушающих окклюзионные взаимоотношения.
Вместе с тем, возможно сохранение зубов с I и II степенью патологической подвижности при атрофии лунки в пределах средней трети длины корня. При атрофии лунки до границы средней и верхушечной трети корня показано сохранение зуба с патологической подвижностью только I степени, если он находится в зубном ряду. При патологической подвижности II степени возможно сохранение зубов лишь при их цитировании.
Регинированные зубы, располагающиеся под несъемным мостовидным или съемным протезом всегда имеют тенденцию к прорезыванию. Наступающая со временем атрофия альвеолярного отростка может привести к возникновению перикоронарита и периостита.
Операция удаления зуба. Операцию проводят с помощью щипцов
различных конструкции и элеваторов,
Техника операции: под анестезией отслаивают десну от шейки зуба;
накладывают щипцы на зуб; продвигают их вглубь по оси зуба; фиксируют щипцы; вывихивают и удаляют зуб; проводят ревизию лунки с извлечением из нее патологических тканей, сближают края; выполняют простейшую альвеолопластику и (или) внутриперегородочную альвеолопластику;
накладывают шов и (или) асептический тампон.
ПРЕДПРОТЕТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА АЛЬВЕОЛЯРНЫХ ОТРОСТКАХ ЧЕЛЮСТЕЙ.
Пластика альвеолы удаленного зуба (альвеолопластика).
Часто стоматологи смешивают понятия альвеолоэктомя, альвеолотомия и альвеолопластика.
10
Альвеолоэктомия - это проведение частичной резекции или удаления альвеолярного отростка челюсти с последующим закрытием кости слизистой оболочкой.
Альвеолотомия - это удаление части альвеолярного отростка, часто межкорневой перегородки, для придания кости правильного контура. Иногда применяется как этап оперативного вмешательства для проникновения в глубокие участки кости (например при атипичном удалении зубов). Альвеолопластика - это максимально сохраняющая кость хирургическая операция, направленная на создание в послеоперационном периоде наиболее благоприятного для протезирования контура альвеолярной кости. Возможна первичная, выполняемая во время удаления зуба, и вторичная (отсроченная) альвеоло пластика.
Альвеолопластика в области удаляемого одиночно стоящего зуба. Как правило, проблема возникает при удалении одиночно стоящего зуба жевательной группы зубов, чаще моляров. При этом альвеолярная кость, находящаяся кзади и кпереди от этого зуба уже подверглась рецессии. Альвеолопластика в области такого зуба может быть первичная или отсроченная. Приоритет при этом следует отдавать первичной пластике (рис.5).
Рис.5. Первичная альвеолопластика. Схема операции.
Техника операции: После адекватной анестезии проводятся два эллипсовидных сходящихся разреза со щечной и язычной (небной) поверхностях, после чего проводят отслойку слизисто-надкостничных лоскутов как при удалении зуба.
11
Удаляют зуб и с помощью костных щипцов (универсальных штыковидных щипцов, фрезы или костного рашпиля) удаляют выступающие треугольные участки кости, а также межкорневой перегородки. При этом нивелировании альвеолярного края необходим пальцевой контроль, чтобы не возникло экзостозов кости. После антисептической обработки слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют по краям альвеолы отдельными узловатыми швами. Возможно наложение на альвеолу П-образного шва.