3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:

1. Проведение мероприятий по профилактике аспирационного синдрома.

2. Предупреждение аорто-кавальной компрессии - под­кладывание валика под правую ягодицу или наклон опе­рационного стола на 25-30° влево.

3. Установка периферического венозного катетера раз­мером G 16-18 (при критическом состоянии - катетериза­ция центральной вены), мочевого катетера.

4. Премедикация: в/в анальгин 50% - 2 мл, димедрол 1%-2 мл, по показаниям 0,1% атропин -0,5-1,0 мл и дру­гие препараты в зависимости от сопутствующей патоло­гии, исходного состояния.

При позднем гестозе желательно включить в премедикацию гипотензивные препараты, антиоксиданты (вит. С -500 мг, мексидол - 100 мг и др.), пентоксифиллин - 50-100 мг, при управляемой гемодинамике - глюкокортикоиды (дексаметазон - 8 мг). При необходимости применяется управляемая нормотония нитратами, АТФ (1-5 мг/кг/ч). Возможно применение даларгина - 30-50 мкг/кг/ч в/в кап.

5. Преинфузия (по показаниям): 200-400 мл кристал­лоидов (при преэклампсии - 250 мл ГЭК). Чем тяжелее со­стояние пациентки, тем дольше (по возможности) и тща­тельней должна проводиться предоперационная подготов­ка, направленная на улучшение состояния беременной, снижение анестезиологического риска, коррекцию нару­шений гомеостаза.

6. Преоксигенация: ингаляция О₂ (10 л/мин) через ли­цевую маску в течение 3 минут или выполнение пациент­кой 4-5 максимально глубоких вдохов кислородом.

4. Методика проведения общей анестезии:

Вводный наркоз осуществляют в/в введением препара­тов в одном из следующих вариантов:

- 1% тиопентала натрия (гексенала) - 4-5 мг/кг в соче­тании с кетамином - 0,5-0,7 мг/кг и (или) ингаляцией сме­си N₂O : О₂ = 2:1;

- пропофола - 2,5-3 мг/кг в сочетании с кетамином -0,5-0,7 мг/кг и (или) ингаляцией смеси N₂O : О₂ = 2:1;

- 1% бриетала (метогекситала) - 1,5-2,0 мг/кг в сочета­нии с кетамином - 0,5-0,7 мг/кг и (или) ингаляцией смеси N₂O:O₂ = 2:1;

- кетамина 1,5-2,0 мг/кг (показан при острой гиповоле-мии, противопоказан при артериальной гипертензии), воз­можно сочетание с ингаляцией смеси N₂O : О₂ = 2:1;

Возможно применение оксибутирата натрия - 30-40 мг/кг в/в кап. в сочетании с выше перечисленными пре­паратами в уменьшенных дозах.

При позднем гестозе во время вводного наркоза возмож­но в/в введение фентанила 0,7-1,0 мкг/кг с обязательным информированием неонатолога и наличием налоксона.

Во время индукции проводится ингаляция кислорода, после введения сукцинилхолина начинается ИВЛ через лицевую маску, оценивается адекватность вентиляции легких (возможность вентиляции через маску). Первона­чальная доза сукцинилхолина - 2 мг/кг, затем по 40-50 мг по мере необходимости. В постнатальном периоде воз­можно применение недеполяризующих миорелаксантов (Веропипекуроний, ардуан и др.).

После выключения сознания применяется прием Селлика, проводится интубация трахеи. Во время интубации не допускать снижение сатурации кислорода ниже 90%, при снижении ниже указанной величины немедленно во­зобновить оксигенацию (ИВЛ лицевой маской). При необ­ходимости переходить на т. н. «протокол трудной интуба­ции» и немедленно вызвать более опытного анестезиоло­га. После интубации проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции по полуоткрытому контуру с FiO₂ 30-60%, и начинается операция. После извлечения плода вводятся опиаты - фентанил (200-300 мкг, затем по 100 мкг каждые 15 минут) или промедол (60-80 мг), а также препараты нейро-вегетативной защиты (дроперидол 5-15 мг или клофелин 0,1-0,2 мг), релаксанты, окситоцин - 5-20 ЕД, при необхо­димости другие препараты. FiO₂ снижается до 30-40%. Под­держание анестезии осуществляется введением по мере необходимости внутривенного анестетика и наркотического анальгетика по общепринятым правилам.

Для поддержания анестезии используют в/в введение одного или нескольких из ниже перечисленных препаратов:

- тиопентала натрия (или гексенала) - 0,5-1,0 мг/кг в/в каждые 15-20 минут;

- кетамина - 0,5-0,7 мг/кг в/в каждые 10-20 минут;

- пропофола - 4-12 мг/мин в/в дозатором;

- бриетала - 0,05-0,15 мг/кг/мин в/в дозатором;

- мидазолама - 0,15-0,2 мг/кг в/в;

Возможна ингаляция N₂O : О₂ = 2:1, а также применение оксибутирата натрия, диазепама в общепринятых дозах.

Экстубация проводится после полного восстановления сознания, мышечного тонуса, адекватного спонтанного дыхания в полном объеме, рефлексов с гортани и кашлевого рефлекса.

5. Возможные осложнения:

- трудная и травматичная интубация, интубация в пра­вый бронх;

- асфиксия;

- ларингоспазм, бронхиолоспазм;

- аспирационный синдром;

- постнаркозная депрессия дыхания;

- ателектаз;

- аллергия (анафилактический шок);

- гипертензия, поверхностная анестезия;

- депрессия ССС анестетиками (гипотензия, аритмия, асистолия);

- медикаментозная депрессия плода и др.

6. Необходимое оснащение:

6.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок.

6.2. Аппаратура для проведения ИВЛ.

6.3. Электроотсос.

6.4. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, до­затор лекарственных препаратов.

ПРОТОКОЛ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

Предоперационный осмотр мягкого неба, язычка и неб­ных дужек позволяет достаточно точно предсказать труд­ную интубацию. Пациентов разделяют на четыре катего­рии, в зависимости от предполагаемой сложности интуба­ции трахеи:

Категория 1: небные дужки, мягкое небо и язычок хо­рошо видны.

Категория 2: небные дужки и мягкое небо видны хоро­шо, а язычок спрятан за основанием языка.

Категория 3: видно только мягкое небо.

Категория 4: видно только твердое небо.

Профилактика аспирационного синдрома:

1. Голод в течение 12 часов, не пить воду в течение б часов перед операцией.

2. Н₂-гистаминоблокаторы: ранитидин - 150 мг на ночь и за 2 часа до операции, при экстренной ситуации за 30-60 минут до операции ранитидин - 50 мг в/в.

3. Церукал - 2,0 в/в за 15-60 минут до операции в экс­тренной ситуации или за 2 часа перед плановой операци­ей в/м.

4. Цитрат натрия 0,3-молярный - 30 мл внутрь (или глюгицир - 50 мл. гидрокарбонат натрия 4% - 20 мл) за 10-20 минут до начала общей анестезии.

5. Прием Селлика - давление на перстневидный хрящ (как только больная потеряет сознание) производится тремя пальцами с силой 3-4 кг (указательный палец про­изводит давление, большой и средний фиксируют трахею и предохраняют ее от смещения), а свободной рукой под­держивается шея сзади для предотвращения ее сгибания. Прием Селлика производится до раздувания манжеты интубационной трубки.

6. Если беременная перед операцией приняла большое количество жидкости, проводится введение желудочного зонда (если нет противопоказаний) с эвакуацией желудоч­ного содержимого. Перед вводным наркозом зонд удаляется.

7. В премедикацию при полном желудке не включаются холинолитики.

8. Проводится быстрая последовательная индукция.

Врач-анестезиолог проверяет исправность аппаратуры, комплектность медикаментов и инструментария. Необхо­димо иметь включенный электроотсос (разрежение не ме­нее 0,3 атм.), интубационные трубки № 6, № 7, № 8 (в каж­дую вставлен проводник), корнцанг с марлевым шариком. Проводится профилактика синдрома аорто-кавальной компрессии.

Преоксигенация (до индукции): в течение 3 минут боль­ная дышит 100% кислородом или осуществляет 3-4 глубо­ких вдоха 100% О₂ с последующим полным выдохом. С начала индукции (после выключения сознания) и до окон­чания интубации (раздувания манжеты) осуществляется прием Селлика. При ожидаемой трудной интубации вызывается второй анестезиолог.

Во время индукции (после введения сукцинилхолина) проводится ИВЛ 100% кислородом через лицевую маску, оценивается адекватность вентиляции легких (возмож­ность вентиляции через маску).

Если попытка интубации оказалась безуспешной, необ­ходимо продолжить вентиляцию легких и вызвать второго анестезиолога, более опытного. До прихода второго ане­стезиолога возможно не более 3 коротких попыток интуба­ции (каждый раз вносятся изменения в технику интубации -меняется положение головы пациентки, заменяется клинок ларингоскопа или интубационная трубка). Производить ин­тубацию необходимо с особой аккуратностью, чтобы не допустить травмы дыхательных путей. Повторная доза сукцинилхолина и внутривенного анестетика не вводится до прихода более опытного анестезиолога. Между попыт­ками интубации следует осуществлять ИВЛ посредством лицевой маски 100% кислородом, не допуская гипоксии и появления цианоза. Применяется прием Селлика.

Если операция не экстренная, а интубация не удалась, пациентку следует разбудить и применить регионарную анестезию.

Если операция экстренная, а интубация не удалась, продолжается проведение общей анестезии с вентиляци­ей через лицевую или ларингеальную маску без введения миорелаксантов, при этом постоянно выполняется прием Селлика.

Также возможна установка под контролем ларингоско­пии или слепого введения в пищевод пищеводно-трахеальной трубки «Combitube».

В данной ситуации необходимо присутствие в опера­ционной двух анестезиологов.

При неудачной интубации и невозможности вентиляции легких через лицевую маску проводится не более 2 корот­ких по времени повторных попыток интубации, использо­вание повторной дозы релаксантов и анестетиков недо­пустимо. Возможна быстрая попытка установки ларингеальной маски или пищеводно-трахеальной трубки «Combi­tube». При невозможности интубации трахеи, а так же при неэффективной вентиляции через ларингеальную маску или трубку «Combitube» необходимо выполнить крикотиреоидотомию, установить в трахею трубку и раздуть ман­жету.

Во время выполнения крикотиреоидотомии полезной может быть пункция трахеи с помощью катетера (размер G14) и проведение транстрахеальной струйной вентиля­ции легких (давление кислорода не менее 2,5 атм.).

При аномалии дыхательных путей 100% гарантию эф­фективности оксигенации и предупреждения аспирации дает только крикотиреоидотомия