Гемотрансфузионный шок

Гемотрансфузионный шок - критическое состояние, развивающееся при переливании несовместимой крови, эритроцитарной массы, проявляющиеся внутрисосуди-стым гемолизом, нарушением гемодинамики, развитием ДВС-синдрома и ОППН.

1. Диагностика:

Минимум

1.1. Анамнез.

1.2. Общее физикальное обследование.

1.3. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД.

1.4. Группа крови, резус-фактор.

1.5. OAK, гематокрит, тромбоциты.

1.6. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма, проба Дюке.

1.7. Общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глю­коза.

1.8. ОАМ.

1.9. Почасовой диурез.

1.10. Термометрия.

Максимум

1.11. ПТИ, свободный гемоглобин крови и мочи (при воз­можности).

1.12. Определение ОЦК, дефицита ОЦК (при возможно­сти).

1.13. КЩС смешанной периферической крови, SpO2, элек­тролиты и осмолярность плазмы (при возможности).

1.14. ЭКГ.

1.15. Консультация нефролога, гематолога.

1.16. УЗИ почек, брюшной полости, органов малого таза.

2. Контроль в ходе лечения:

Минимум

2.1. Почасовой диурез, водный баланс за сутки.

2.2. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД, не реже 4 раз в сутки ЦВД.

2.3. OAK, тромбоциты, гематокрит, СОЭ ежедневно.

2.4. Свертываемость по Ли-Уайту, биохимическая коа­гулограмма и (или) электрокоагулограмма, проба Дюке ежедневно.

2.5. Билирубин, общий белок, глюкоза, мочевина, креа­тинин ежедневно.

2.6. ОАМ ежедневно.

2.7. Термометрия каждые 3 часа.

2.8. Консультация нефролога в динамике.

Максимум

2.9. ПТИ, свободный гемоглобин крови и мочи еже­дневно (при возможности).

2.10. КЩС смешанной периферической крови, SpOa, электролиты и осмолярность плазмы ежедневно (при воз­можности).

2.11. Белковые фракции, АпАТ, АсАТ, ЛДГ, ЩФ, амила­за крови и мочи, лактат по показаниям (при возможности).

2.12. Суточная протеинурия, электролиты в суточной моче, концентрация креатинина и мочевины в моче, осмо-лярность мочи ежедневно (при возможности).

2.13. Консультация гематолога в динамике по показа­ниям.

2.14. УЗИ почек, брюшной полости, органов малого та­за в динамике.

2.15. ЭКГ в динамике.

2.16. Определение ОЦК, дефицита ОЦК по показаниям (при возможности).

2.17. Рентгенограмма легких по показаниям (при воз­можности).

2.18. Микроскопия мазка крови на наличие фрагмента­ции эритроцитов по показаниям.

Желательно проводить кардиомониторный контроль и пульсоксиметрию.

3. Лечебная тактика:

3.1. Прекращение переливания крови, эритроцитарной массы, вызвавшей гемолиз.

3.2. Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.

3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контро­лем диуреза, ЦВД): проводится коррекция КОС, водно-электролитных нарушений, коагулопатии, осмолярности, гиповолемии. Применяют препараты ГЭК (волювен, гемо-хес, рефортан, инфукол, HAES-стерил и др.), лактосол, гидрокарбонат натрия 4% - 200-600 мл/сут., 20-50% глю­козу с глюконатом кальция (10% - 20-40 мл/сут.) и инсули­ном (введенным п/к), физ. раствор, рингер-лактат и др.

кристаллоиды, при коагулопатии - СЗПлазму - 10-20 мл/кг с введенным в контейнер гепарином 300-400 ЕД (1 ЕД ге­парина на 1 мл СЗП), криопреципитат (4-8 доз).

При выраженной анемии возможно применение пер-фторана. С помощью отмытых эритроцитов и свежей (до 1 суток хранения) эритроцитарной массы (по индивидуаль­ному подбору) поддерживаются показатели крови не ниже: Hb - 70 г/л, эритр. - 2,3 «10¹²/л. При трансфузии эритроци­тарной массы и СЗПлазмы используется система для пе­реливания крови с фильтром.

Коррекция КОС (гидрокарбонат натрия, лактосол) про­водится с целью получения субкомпенсированного мета­болического алкалоза - Рп> 7,44.

Объем вводимой жидкости (парентерально и энтераль-но) превышает диурез не более чем на 500-600 мл. По по­казаниям (парез ЖКТ с застоем, рвота, гипертермия, одышка, другие потери жидкости) объем инфузионной те­рапии может быть увеличен.

В диуретической стадии ОПН проводится тщательная коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмо­лярности плазмы.

3.4. Респираторная поддержка: Ингаляция увлажненного О₂ (4-8 л/мин). Продленная ИВЛ показана:

- перед и после операции;

- при декомпенсированном ДВС-синдроме, ОРДС, нестабильной гемодинамике;

- при сочетании с тяжелым поздним гестозом, геморрагическим шоком;

- при массивной кровопотери с гипотензией продолжи­тельностью более 30 минут с АД сист. менее 70 мм рт. ст.;

- при нарастающей дыхательной недостаточности (при ингаляции увлажненного кислорода SpO₂ < 92%, РаО₂ < 80 мм рт. ст., РаСО₂ < 25 мм рт. ст., в акте дыхания уча­ствуют вспомогательные мышцы)

ИВЛ до стабилизации гемодинамики проводится с Ti: Те = 1: 2-3, ДО - 8-10 мл/кг, частотой циклов вентиляции -20-24 в минуту в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО₂ - 30-34 мм рт. ст.), 100% О₂ с последующим сниже­нием частоты вентиляции и FiO₂ < 0,6 под контролем SpO₂ > 95%, РаО₂ > 90 мм рт. ст. и переходом к Ti : Те = 1:1,5. При выраженной гипоксемии возможно применение ПДКВ (5-10 см вод. ст.).

Прекращают ИВЛ и переходят к ВВЛ и самостоятель­ному дыханию при нормализации гемодинамики, систе­мы гемостаза, показателей крови (Hb > 80 г/л, эритр. > 2,5.10¹²/л), увеличении темпа мочеотделения более 50 мл/час, отсутствии септических осложнений и гипертермии > 38°С, декомпенсированного метаболического ацидоза и декомпенсированных водно-электролитных нарушений, ясном сознании и хорошей переносимости режима ВВЛ (общепринятые критерии). Проводится респираторная те­рапия.

3.5. Инотропная поддержка: допамин - 3-10 мкг/кг/мин и (или) добутамин - 3-10 мкг/кг/мин в/в дозатором (по пока­заниям).

3.6. Эфферентные методы детоксикации: в ранние сро­ки (первые часы) показан плазмаферез с плазмообменом (1,5-2,0 литра). В дальнейшем, в случае развития ОПН -гемофильтрация, гемодиафильтрация.

Показания к проведению гемодиализа:

- прогрессирующее ухудшение состояния больной,

- возрастание концентрации мочевины > 30 ммоль/л, либо ее увеличение более чем на 10 ммоль/л/сут.,

- возрастание концентрации креатинина > 0,7 ммоль/л,

- возрастание концентрации калия > 6,5 ммоль/л,

- выраженная гипергидратация,

- нарастание декомпенсированного метаболического ацидоза Ph < 7,2,

- анурия.

3.7. Стимуляция диуреза: фуросемид - 100-300 мг в/в однократно, затем каждые 4 часа по 40-100 мг. Маннитол 20% - 200-400 мл в/в кап (при отсутствии анурии). Эуфил-лин - 240 мг в/в медленно, затем дозатором 0,5-1,0 мг/кг/час. Необходимо поддерживать диурез не менее 100 мл/ч (2,5-3,0 л/сут).

3.8. Глюкокортикоиды: преднизолон - 120-300 мг в/в одномоментно, затем по 30-60 мг 4-6 раз в сутки (дексаме-тазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).

Димедрол 1% - 2 мл 2 раза в сутки.

3.9. Коррекция нарушений системы PACK и гемореоло-гии:

3.9.1. Антикоагулянты: фраксипарин - 0,3 мл в/в 1-4 раза в сутки или гепарин - 50 ЕД/кг в/в, затем по 300-500 ЕД/ч дозатором (под контролем времени свертывания, коагулограммы, количества тромбоцитов).

Гепарин не применяется в 3-4 стадиях ДВС-синдрома, при кровотечении, перед родоразрешением и после него в течение 6 часов. Во 2-й стадии ДВС-синдрома гепарин применяется только для «прикрытия» СЗПлазмы.

3.9.2. Антиагреганты: курантил - 20 мг или пентокси-филлин - 100 мг в/в кап. 2 раза в сутки (применяются че­рез 6 часов после родоразрешения при отсутствии гемор­рагического синдрома).

3.9.3. При коагулопатии - СЗПлазма - 10-20 мл/кг в/в за 15-30 минут, возможно введение в контейнер микродозы гепарина (300-400 ЕД). Криопреципитат (2-8 доз) показан при коагулопатии и гипофибриногенемии < 1 г/л. Тромбо-масса (6-8 доз) применяется только при тромбоцитопении < 50•10⁹/л на фоне продолжающегося кровотечения.

3.9.4. Антиоксиданты: вит С - 500-1000 мг/сут., вит Е -300-600 мг/сут., эссенциале - 30 мл/сут., церулоплазмин -500 мг/сут., мексидол - 300 мг/сут. и др. (применяется со­четание нескольких препаратов).

3.10. Ингибиторы протеаз: контрикал - 50-100 тыс. ATE 2-3 раза в сутки в/в кап. (трасилол, гордокс в эквивалент­ных дозах). При ДВС-синдроме 3-4 стадий и геморрагиче­ском синдроме дозы увеличиваются: контрикала до 100-200 тыс. ATE в/в, затем 20 тыс. АТЕ/час в/в дозатором.

3.11. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить не менее 30 ккал/кг/сут.

Парентеральное питание начинаем с первых суток по­сле стабилизации состояния больной: применяется 40-50% глюкоза с глюконатом кальция (10% - 20-40 мл/сут.) и инсулином, введенным п/к (из расчета 1ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы). Со вторых суток возможно примене-

ние липофундина МЦТ/ЛЦТ, аминокислотных смесей (аминостерил КЕ нефро).

Раннее энтеральное питание (по состоянию ЖКТ) с ограничением потребления белков (до 15-20 г/сут) и калия.

Ретаболил - 1,0 в/м 1 раз в 3 суток. Проводится норма­лизация температуры тела (снижение катаболизма).

Деконтаминация кишечника - очистительная клизма, нормализация перистальтики (дистигмин, метоклопрамид, домперидон в общепринятых дозах), эубиотики внутрь (линекс, бактисубтил, энтерол), энтеросорбенты при от­сутствии пареза ЖКТ (полисорб, лигносорб), поливитами­ны внутрь. Возможно применение солевых слабительных.

3.12. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 3-4 поколений или «защищенные» пенициллины с клиндами-цином (или метронидазолом), с коррекцией дозировок по функциональному состоянию почек. Хирургическая сана­ция очагов инфекции.

3.13. Аналгетики, седативные препараты по показани­ям. Утеротоники по показаниям.

4. Возможные осложнения:

- сердечно-сосудистая недостаточность,

- ОПН, отек легких,

- отек головного мозга,

- острые язвы ЖКТ,

- ДВС -синдром,

- ОРДС,

- печеночная недостаточность, -ПОН,

- инфекционно-септические осложнения и др.