4. Возможные осложнения:

- пневмония, ателектаз, трахеобронхит,

- пневмоторакс, гидроторакс, эмфизема средостения,

- интерстициальный фиброз, эмфизема легких, -сепсис, гнойно-воспалительные процессы,

- сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких,

- ДВС синдром, острые язвы ЖКТ, -ПОН.

5. Необходимое оборудование:

5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.

5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.

5.3. Лабораторное оборудование для клинико-биохи-мических и по возможности бактериологических исследо­ваний, определения КОС, осмолярности и электролитов крови.

5.4. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, фиб-робронхоскоп, рентгенологическое оборудование, элек-трокоагулограф, дозатор лекарственных препаратов, ин­галятор.

6. Профилактика: голод - за 12 часов не есть, за 6 ча­сов не пить воду перед операцией. Если перед операцией принято большое количество жидкости - эвакуация желу­дочного содержимого с помощью толстого зонда, перед интубацией зонд удалить. Не менее чем за 30 минут до операции в/в ранитидин - 2,0, церукал - 2,0. За 10-15 ми­нут до интубации внутрь 30 мл цитрата натрия 0,3 моляр­ного (или 50 мл глюгицира, или 20 мл соды 4%). Без пока­заний не включать в премедикацию атропин. Прием Сел-лика, положение Фовлера. Быстрая последовательная ин­дукция, быстрая и бережная интубация, раздувание ман­жеты. При высоком риске аспирации - еще раз оценить показания к общей анестезии (провести регионарную ане­стезию).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

1.14. ПТИ, лактат (при возможности).

1.15. ЭКГ по показаниям.

Геморрагический шок - это полиорганная недостаточ­ность, возникшая вследствие невозмещенной или несвое­временно возмещенной массивной кровопотери.

1. Диагностика:

Минимум

1.1. Анамнез.

1.2. Общее физикальное обследование. 1.3.АД,ЧСС,ЧДД, ЦВД.

1.4. Группа крови, резус-фактор.

1.5. OAK, гематокрит, тромбоциты.

1.6. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма.

1.7. Биохимия крови: глюкоза, общий белок, билирубин, мочевина.

1.8. ОАМ.

1.9. Термометрия.

1.10. Почасовой диурез.

Максимум

1.11. Определение ОЦК, дефицита ОЦК (при возможно­сти).

1.12. Электролиты и осмолярность плазмы, КЩС смешан­ной периферической крови, SpOa (при возможности).

1.13. Свободный гемоглобин крови и мочи (при возможно­сти).

2. Контроль в ходе лечения:

Минимум

2.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД.

2.2. Почасовой диурез.

2.3. Водный баланс за сутки.

2.4. OAK, тромбоциты, гематокрит ежедневно.

2.5. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма ежедневно.

2.6. Биохимия крови: общий белок, билирубин, мочеви­на, глюкоза, креатинин ежедневно.

2.7. ОАМ ежедневно, анализ мочи по Нечипоренко по показаниям.

2.8. Термометрия каждые 3 часа.

2.9. ЦВД не реже 4 раз в сутки.

Максимум

2.10. КЩС смешанной периферической крови, SpO₂, электролиты и осмолярность плазмы ежедневно (при воз­можности).

2.11. ПТИ.

2.12. Свободный гемоглобин крови и мочи по показани­ям (при возможности).

2.13. Расчетные методы центральной гемодинамики ежедневно.

2.14. ЭКГ в динамике по показаниям.

Диагностика степени геморрагического шока (ГШ):

- при ГШ 1 степени сознание сохранено, бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения 100-120 уд. /мин, АД сист. - 90-110 мм рт. ст., шоковый индекс (ШИ) около 1, ЦВД - 60 мм вод. ст. и ниже, олигурия - меньше 0,5 мл/мин, при этом кровопоте-ря составляет 15-20% ОЦК;

- при ГШ 2 степени больная заторможена, бледность кожных покровов, акроцианоз, похолодание конеч­ностей, ЧДД > 20 в мин, ЧСС - 120-140 уд. /мин, АД сист. - 70-90 мм рт. ст., ШИ = 1,2-1,5, ЦВД ниже 50 мм вод. ст., олигурия, при этом кровопотеря состав­ляет 20-30% ОЦК;

- при ГШ 3 степени сознание спутанное, резкая блед­ность кожных покровов, периферический цианоз, ЧДД > 30 в мин, Ps > 140 уд. /мин, АД сист. < 70 мм рт. ст., ШИ = 2, ЦВД < 20 мм вод. ст., при этом кро­вопотеря составляет 30-40% ОЦК;

- при ГШ 4 степени сознание отсутствует, кожа хо­лодная, цианоз, «мраморность», ЧДД > 40 в мин, АД не определяется, пульс на крупных артериях ните­видный, более 140 уд. /мин, ЦВД отрицательное, анурия, ШИ > 2, при этом кровопотеря составляет более 40% ОЦК.

3. Лечебная тактика:

Алгоритм оказания помощи при кровотечении:

1) Остановка кровотечения оперативным или (и) кон­сервативным путем.

2) Восполнение ОЦК, респираторная поддержка.

3) Профилактика и лечение синдрома полиорганной

недостаточности (ОРДС, ОПН, ДВС-синдрома, нарушений мозгового кровообращения), поддержание адекватной макро- и микроциркуляции.

4) Профилактика инфекционных осложнений.

При проведении интенсивной терапии осуществляется мониторинг гемодинамики, ЧДД, ЦВД, диуреза, Hb, эрит­роцитов, Ht, времени свертывания крови, коагулограммы, тромбоцитов. Желательно проводить кардиомониторный контроль и пульсоксиметрию. Действия изложенные в пунктах 3.1. -3.4. выполняются одновременно, также сразу берется кровь на анализы и проведения проб на совмес­тимость с донорской кровью.

3.1. Катетеризация центральной и периферической вен, мочевого пузыря.

3.2. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контро­лем ЦВД, диуреза):

До стабилизации гемодинамики и коррекции гиповоле-мии в течение 10-15 мин в/в струйно препараты ГЭК (во-лювен, стабизол, HAES, волекам, гемохес и др.) 500-1000 мл, параллельно с гипертоническим' раствором хлорида натрия 5-7,5% 4-6 мл/кг в/в струйно дробно по 50 мл или быстро капельно. Кристаллоиды в/в струйно в количестве 1-2 литров. Возможно вместо препаратов ГЭК применение других коллоидов - например: гелофузина, рондеферрина, реоглюмана. Наименьшее влияние на систему гемостаза оказывают волювен, гелофузин, полиоксидин.

Темп инфузии снижается после повышения ЦВД до 40-120 мм вод. ст. и стабилизации гемодинамики (до останов­ки кровотечения поддерживать среднее АД на уровне 60-70 мм рт. ст., после окончательного гемостаза на уровне 90-100 мм рт. ст.). Соотношение коллоиды : кристаллоиды = 1,5-2 : 1 (при гестозе - 2-3 : 1). На ранней стадии шока возможно применение альбумина. При коагупопатии по­требления применяют СЗПлазму - 10-25 мл/кг, криопреци-питат - 2-6 доз. При выраженной анемии - перфторан - 200-600 мл.

После проведения гемостаза с помощью гемотрансфу-зии свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов поддерживаются показатели крови на уровне не менее: Нв - 70 г/л, Ht - 0,23, эритр. -2,3.10¹²/л. Тромбоцитарная масса - 6-8 доз применяется при тромбоцитопении менее 50«10⁹/л на фоне продол­жающегося кровотечения. При кровопотери до 20% ОЦК объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые су­тки обычно составляет 150-200% от объема кровопотери, при кровопотери более 20% ОЦК - 200-300%. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмо-лярности плазмы. Желательно все растворы переливать теплыми, необходимо поддерживать температуру тела пациентки около 37°С. При высокой скорости трансфузии на каждые 1л эритр. массы или СЗП добавляют 5 мл 10% хлорида кальция с целью профилактики цитратной инток­сикации и гипокальциемии.

Ориентировочный протокол инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечении у родильниц с неосложненной беременностью (масса тела около 70 кг, ОЦК - 5-5,6 л) в мл:

Объем кровопотери мл (% ОЦК)	Кристал­лоиды	Коллои­ды	СЗП	Эритр. масса	Альбу­мин	Тром­бо­циты
<750мл (< 15%)	1000-1500	-	-	-	-	-
750-1 500 мл (15-30%)	1500-2000	600-800	по по­каз.	-	-	-
1500-2000 мл (30-40%)	1500-2000	800-1200	1000-1500	по пока­заниям	100-200	-
> 2000 мл (> 40%)	1500-2000	1200-1500	1500-2000	400-600*	200-300	4-6 доз (по по­каз.)

* По показаниям объем гемотрансфузии увеличивается до дос­тижения уровня Hb - 70-80 г/л.

При осуществлении и планировании инфузионно-транс­фузионной терапии необходимо ориентироваться на рас­чет кровопотери в % ОЦК, а не на общий объем кровопо­тери в литрах (мл). Учитывается исходное состояние жен­щины, сопутствующие заболевания, наличие и тяжесть гестоза, уровень исходной анемии, отечный синдром, де­гидратация, ожирение и прочее.

3.2.1. Ориентировочный протокол инфузионно-транс­фузионной терапии при кровотечении у родильниц с тяжелым гестозом (масса тела около 75 кг, ОЦК - 5 л) в мл/кг:

Объем кро- вопотери мл (%ОЦК)	Общий объем ИТ, мл/кг	0,9% NaCI мл/кг	10% NaCI мл/кг	ГЭК мл/кг	СЗП мл/кг	Эритр. масса мл/кг
< 500 мл (<10%)	10 0	45	0,5*	5,0		.
500- 1000 мл (10-20%)	20 0	45	1,5*	8,0	6,0	.
1000-2000 мл (20-40%)	45,0	7,0	4,0*	14,0	13,0	7,0
>2000 мл (>40%)	> 60 0	7,0	6,0*	17,0	17,0	13,0

*10% NaCI не применяется в «чистом виде», а вводится в рас­твор ГЭК и (или) 0,9% NaCl.

Тромбоцитарная масса - 6-8 доз применяется у рожениц с тяжелым гестозом при тромбоцитопении менее 100.10⁹/л на фоне продолжающегося кровотечения.

3.3. Респираторная терапия: Ингаляция увл. О2 (4-8 л/мин). Продленная ИВЛ показана при:

- кровопотери более 40 мл/кг с артериальной гипотен-зией более 30 мин с АД сист менее 70 мм рт. ст.;

- кровопотери более 50 мл/кг при любых иных условиях;

- нарастающей дыхательной недостаточности (при ин­галяции увл О₂ SpO₂ ниже 92%, РаО₂ ниже 70 мм рт. ст., РаСО₂ ниже 25 мм рт. ст., нарастает ЧДД, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура);

- повторйой операции с целью гемостаза;

- декомпенсированном ДВС-синдроме;

- сочетании геморрагического шока с тяжелым поздним гестозом или другой разновидностью шока.

ИВЛ до стабилизации гемодинамики и купирования гиповолемии проводится без ПДКВ с Ti :Te = 1:2-3, ДО - 8-10 мл/кг, частотой циклов вентиляции - 22-24 в мин в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО₂ - 30-34 мм рт. ст.), 100% О₂ с последующим снижением концентрации кислорода под контролем РаО₂ и SpO₂. Необходимо поддерживать SpO₂ более 95%, РаО₂ не менее 90 мм рт. ст. После стабилизации гемодинамики, нормализации ОЦК частота вентиляции постепенно снижается, переходят к Ti : Те = 1:1 или 1:1,5 , возможно применение ПДКВ (5-10 см вод. ст.). Желательно, чтобы дыхательная смесь имела влажность 98-100% и температуру 30-32°С.

Возможно применение струйной высокочастотной ИВЛ с частотой не более 110 в мин и Ti: Те = 1:3.

Прекращают ИВЛ при хорошем хирургическом гемоста­зе, после улучшения состояния больной и нормализации гемодинамики, системы гемостаза, показателей крови (Нв > 80 г/л, эритроциты > 2,5.10¹²/л), диуреза - (более 50 мл/ч). Продолжительность ИВЛ - не менее 6 часов.

Целесообразен ранний переход к ВВЛ: поддержка дав­лением с синхронизированной перемежающейся принуди­тельной вентиляцией легких, поддержка давлением, струйная высокочастотная ВВЛ.

3.4. Остановка кровотечения. Хирургический гемостаз.

3.5. Коррекция нарушений свертывающей системы и гемореологии, противовоспалительная терапия:

3.5.1. Глюкокортикоиды: преднизолон одномоментно 5-10 мг/кг в/в струйно, затем 120-300 мг/сут в/в (или гидро­кортизон, дексаметазон в сопоставимых дозах) в течение 2-5 суток.

НПВП: аспирин - 2-3 мг/кг/сут (кетопрофен - 100-200 мг/сут., кеторолак - 30-90 мг/сут.) через 6 ч после родо-разрешения в течение 5-7 дней.

3.5.2. Дезагреганты: пентоксифиллин - 100 мг в/в кап. 2 раза в сут. или курантил - 10 мг в/в кап. 2-4 раза в сут. Введение начинается через 6-8 ч после родоразрешения и прекращения кровотечения.

3.5.3. Субстратные антигипоксанты: реамберин - 500 мл или неотон-2 г/сут., или мафусол - 500 мл в/в кап.

3.5.4. Антикоагулянты: гепарин - 2,5 тыс. ЕД п/к 4-6 раза в сут. или фраксипарин - 0,3-0,6 п/к 1-3 раза в сут. (клексан, кливарин в эквивалентных дозах). Введение на­чинается через 6-8 ч после родоразрешения и прекраще­ния кровотечения под контролем времени свертывания и коагулограммы.

3.5.5. При активации фибринолиза плазмы с клиниче­ски выраженной повышенной кровоточивостью применя­ются ингибиторы протеаз: контрикал - 100-200 тыс. ATE (гордокс, трасилол в сопоставимых дозах) в/в кап., затем по 20 тыс. АТЕ/ч, возможно применение трансамина - 15-40 мг/кг. При коагулопатии потребления применяется СЗПлазма - 10-15 мл/кг в/в струйно, возможно с микродо­зой гепарина - 300-400 ЕД введенной в контейнер (1 ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы). При недостаточном эффек­те трансфузию СЗПлазмы можно повторить в объеме 10-15 мл/кг.

(Смотри так же протокол действий «ДВС-синдром »).

3.5.6. Этамзилат - 4 мл в/в 4 раза в сут.

3.6. Фуросемид - 20-40 мг в/в при снижении темпа диу­реза (на фоне коррекции гиповолемии).

3.7. Антиоксиданты: вит Е - 300 мг в/м, вит С - 500 мг в/в 2 раза в сут., эссенциале - 10 мл в/в 2 раза в сут., мек-сидол - 300 мг/сут. и др. (применяется сочетание несколь­ких препаратов).

3.8. Антибиотики широкого спектра действия: цефалоспо-рины 3-4 поколений или фторхиналоны, или «защищенные» пенициллины в сочетании с метронидазолом или клиндами-цином в общепринятых дозировках в течение 3-7 сут.

3.9. Утеротоники (окситоцин - 1,0 в/в кап и в/м 4 раза в сут., метилэргометрин - 1,0 в/в и в/м 2-4 раза в сут.) по по­казаниям.

3.10. При рефрактерном геморрагическом шоке, после коррекции гиповолемии, с целью циркуляторной поддерж­ки возможно применение добутамина - 5-15 мкг/кг/мин (или допексамина - 4-6 мкг/кг/мин) совместно с ингибито­рами фосфодиэстеразы 3 (амринон - 0,5-2,0 мг/кг/ч в те­чение 2-3 часов, милринон - 0,05 мг/кг/ч) или вазодилата-торами (нитропруссид - 40-250 мкг/мин, гидралазин - 5-20 мг/ч, миноксидил - 5-20 мг).

3.11. Нутритивная поддержка:

Парентеральное питание (по показаниям) применяется через 6-12 ч от начала лечения (20-40% глюкоза с хлори­дом калия, сульфатом магния и инсулином, по показаниям аминокислотные смеси, жировые эмульсии).

Раннее энтеральное питание - с 1-х суток (по состоя­нию ЖКТ), начинается с мономерных электролитных и элементных смесей (регидрон, мафусол, аминосол, оро-сан), затем переходят на сбалансированные смеси (уни-пит, изокал, берламин-модуляр, оволакт и др.). Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитами­нов.

Деконтаминация кишечника - очистительная клизма, нормализация перистальтики кишечника (метоклопрамид, домперидон, дистигмин в эффективных дозах), эубиотики внутрь (бактисубтил, линекс, ламинолакт, энтерол).

Препараты железа внутрь или парентерально (феррумлек, ферковен, фенюльс, сорбифер, актиферрин). Фолиевая кислота, вит В-12 в общепринятых дозировках. При возможности и по показаниям - эритропоэтин - 100-300 Ед/кг 3 раза в неделю.

3.12. Анальгетики, препараты нейровегетативной защи­ты, седативные препараты по показаниям.

4. Возможные осложнения:

-ДВС синдром;

- ОПН;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- ОРДС; -ПОН;

- инфекционно-септические осложнения;

- острые язвы ЖКТ и др.

5. Необходимое оснащение:

5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.

5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.

5.3. Лабораторное оборудование для проведения кли-нико-биохимических исследований, по возможности опре­деления КОС, осмолярности и электролитов крови.

5.4. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, до­затор лекарственных препаратов, электрокоагулограф.