Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)

Кислотно-аспирационный синдром - это критическое состояние, развивающееся в результате аспирации кисло­го желудочного содержимого. Проявляется развитием брон-хиолоспазма и обструкции дыхательных путей, рефлектор­ным расстройством кровообращения, дыхательной гипок­сией с последующим развитием кислотно-аспирационного пневмонита.

1. Диагностика:

Минимум

1.1. Анамнез.

1.2. Общее физикальное обследование. 1.3.АД.ЧСС.ЧДД, ЦВД.

1.4. Группа крови, резус-фактор.

1.5. OAK, тромбоциты, гематокрит.

1.6. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма.

1.7. Биохимия крови: глюкоза, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин.

1.8. ОАМ, почасовой диурез.

1.9. Термометрия.

Максимум

1.10. КЩС смешанной периферической крови, электроли­ты и осмолярность плазмы (при возможности).

1.11.ПТИ.

1.12. Рентгенограмма легких (при возможности).

1.13. Фибробронхоскопия санационная (при возможности).

1.14. ЭКГ по показаниям.

2. Контроль в ходе лечения:

Минимум

2.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД, не реже 4 раз в сутки ЦВД.

2.2. OAK, тромбоциты, гематокрит, СОЭ ежедневно.

2.3. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма ежедневно.

2.4. Биохимия крови: общий белок, билирубин, мочеви­на, глюкоза, креатинин ежедневно.

2.5. ОАМ ежедневно, почасовой диурез, водный баланс за сутки.

2.6. Термометрия каждые 3 часа.

Максимум:

2.7. КЩС смешанной периферической крови, SpO₂, электролиты и осмолярность плазмы не реже 2 раз в сутки (при возможности).

2.8. ПТИ, лактат, белковые фракции, АлАТ, АсАТ по по­казаниям (при возможности).

2.9. Рентгенограмма легких не реже 1 раза в 2 суток (при возможности).

2.10. Определение растяжимости легких и аэродина­мического сопротивления дыхательных путей, расчет ин­декса повреждения легких ежедневно (при возможности).

2.11. Фибробронхоскопия санационная при проведении ИВЛ проводится не реже 1 раза в 2 суток (при возможности).

2.12. Бактериологическое исследование - мокроты, вы­делений из влагалища, из операционной раны и опреде­ление чувствительности высеваемой микрофлоры к анти­биотикам (при возможности).

2.13. ЭКГ по показаниям.

Желательно проводить кардиомониторный контроль и

пульсоксиметрию.

3. Лечебная тактика:

3.1. Применить прием Селлика, голову повернуть на бок и удалить содержимое из ротовой полости с помощью отсоса и салфетки, использовать положение Тренделен-бурга.

3.2. Произвести интубацию трахеи, раздуть манжету интубационной трубки.

3.3. Удалить с помощью отсоса содержимое из трахео-бронхиального дерева, промыть дыхательные пути 1% раствором гидрокарбоната натрия (вливая по 10-15 мл в интубационную трубку и отсасывая содержимое трахеи через катетер) - это необходимо сделать срочно - через 1-2 минуты от момента аспирации. Можно, с этой целью применить и физ. раствор. Хороший эффект дает ингаля­ция 1% соды.

3.4. Респираторная поддержка:

При возможности следует применять следующие пара­метры ИВЛ:

В ранних стадиях при явлениях бронхиолоспазма прово­дят ИВЛ с ПДКВ - 5-10 см вод. ст., Ti :Те = 1:1-1,5 , ДО - 9-12 мл/кг, частотой циклов вентиляции - 14-18 в минуту, ин-

спираторной паузой - менее 20% дыхательного цикла (0,3-0,4 сек), по возможности FiO₂ менее 0,6 (при этом необходи­мо поддерживать РаО₂ больше 90 мм рт. ст., SpO₂ больше 95%, РаСО₂ - 29-34 мм рт. ст.). Дыхательная смесь должна иметь влажность 98-100 %, температуру 30-32°С.

На поздних стадиях:

- объемная ИВЛ с ограничением Рпик, с Ti :Te = 2-4:1, ПДКВ - 5-25 см вод. ст., ДО - 7-9 мл/кг, частотой циклов вентиляции - 15-20 в минуту, по возможности FiO₂ менее 0,6, а Рпик менее 40 см вод. ст. и Рплат менее 35 см вод. ст., снижающаяся форма инспираторного потока (рампо-образная).

- ИВЛ с управляемым давлением: Рпик менее 40 см вод. ст., Ti :Te = 2-4:1, частота циклов вентиляции - 14-20 в минуту, ПДКВ - 0-20 см вод. ст., форма кривой инспира­торного потока рампообразная, по возможности FiO₂ ме­нее 0,6.

- сочетанная ИВЛ: объемная ИВЛ и струйная высоко­частотная ИВЛ.

Необходимо поддерживать SpO₂ на уровне 91-95% и Ра0₂ не менее 90 мм рт. ст.

Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ:

- значительный регресс клинико-рентгенологических признаков пневмонита;

- нормализация гемодинамики, температура тела ниже 38°С, отсутствие септических осложнений, выраженной ане­мии (Нв больше 90 г/л), гипокалиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE не менее -4), олигурии (диурез не менее 50 мл/ч), ясное сознание;

- отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови;

- хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препара-

тов, РаО₂ более 90 мм рт. ст. и SpO₂ не менее 90% при FiO₂ ниже 0,5, а РаО₂/ FiO₂ более 180;

- при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается и среднее АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не ниже 10 и не выше 20 в мин;

- хорошая субъективная переносимость режима, в по­пытке самостоятельного вдоха не участвуют вспомога­тельные мышцы.

Методы ВВЛ: поддержка давлением в комбинации с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких, поддержка давлением, струйная вы­сокочастотная ВВЛ, самостоятельное дыхание с постоян­ным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).

3.5. Терапия бронхиолоспазма:

- ингаляции - возможно применение аэрозоли эуфил-лина, преднизолона, адреналина, фуросемида; можно ис­пользовать алупент, сальбутамол, асмопен, беротек;

- эндотрахеально - преднизолон (90 мг на 10 мл физ. раствора) (дексаметазон и др. гормоны в сопоставимой дозировке);

- в/в эуфиллин 2,4% - 10 мл, преднизолон - 180-300 мг, при брадикардии атропин 0,1% - 0,7 мл.

3.6. Вводится толстый зонд в желудок, производится эвакуация его содержимое, желательно определить Ph желудочного содержимого (лакмусовым индикатором).

Осуществляется катетеризация центральной вены, мо­чевого пузыря.

3.7. Выполняется санационная фибробронхоскопия, эндобронхиально вводятся глюкокортикоиды, возможно введение сурфактанта BL - 300-600 мг.

3.8. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контро­лем ЦВД, диуреза):

Проводится коррекция гиповолемии, водно-электролит­ных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. Применяются сбалансированные кристаллоиды (ацесоль, хлосоль, лак-тосол, трисоль и др.), коллоиды (преп. ГЭК - стабизол, HAES, рефортан, волювен, гемохес и др., возможно ис­пользование на ранней стадии полиоксидина, альбумина). СЗПлазма показана для коррекции коагулопатии. При вы­раженной анемии возможно применение перфторана. С помощью свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов поддерживаем показате­ли крови не менее: Нв - 70 г/л, эритроциты - 2,3« 10¹²/л, Ht - 0,23. Соотношение кристаллоиды : коллоиды = 2-3:1. Основной объем инфузии составляет 20-40% глюкоза с калия хлоридом (Зг/л), магния сульфатом (0,5 г/л), кальция хлоридом (0,8 г/л), панангином (20 мл/л) и инсулином (вводимым п/к из расчета 1ЕД на 2-3 г сухого вещества глюкозы). Объем вводимой жидкости с учетом энтерально-го введения составляет 40 мл/кг/сут при функционирую­щих почках и под контролем водного баланса (при парезе и застое в ЖКТ, гипертермии объем, по показаниям, уве­личивается до 50 мл/кг/сут).

3.9. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить не менее 40 ккал/кг/сут.

Парентеральное питание начинается через 6-12 ч от начала лечения после стабилизации состояния больной.

Потребность в энергии обеспечивается за счет 20-40% глюкозы на 50-60%, аминокислотных смесей на 30%, ли-пофундина МЦТ/ЛЦТ на 10-20%.

Раннее энтеральное питание проводится (по состоянию ЖКТ) с первых суток. Начинается с мономерных электро­литных и элементных смесей (регидрон, мафусол, оросан, аминосол), затем переходят на сбалансированные смеси (оволакт, инпитан, берламин-модуляр, эншур и др.).

Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитаминов внутрь.

Ретаболил - 1,0 в/м 1 раз в 3 суток.

Деконтаминация кишечника: нормализация перисталь­тики (метоклопрамид, домперидон, дистигмин), очисти­тельная клизма, эубиотики внутрь (бактисубтил, линекс, энтерол).

3.10. Циркуляторная поддержка: в/в кап. в течение 2 ч. дигоксин - 1,0-1,2 мг, затем поддерживающая доза 0,25 мг/сут (при отсутствии гипокалиемии, гипоксемии). При снижении АД ускоряется темп инфузии и применяется допамин - 5 мкг/кг/мин.

При высоком ЦВД, отеке легких показаны нитраты (пер-линганит- 1-5 мкг/кг/мин).

При нарушении сократимости миокарда и снижении АД (в поздней стадии) показано применение добутамина (допамина) - 3-10 мкг/кг/мин, возможно с ингибиторами фос-фодиэстеразы 3 (амринон, милринон, эноксимон в обще­принятых дозах).

3.11. Коррекция нарушений свертывающей системы и гемореологии, противовоспалительная терапия.

3.11.1. Глюкокортикоиды - дексаметазон 8-12 мг 4 раза в сутки (преднизолон, солюкортеф в сопоставимых дозах) вместе с НПВП - аспирин 5-7 мг/кг (кеторолак - 60-

| 90 мг/сут., кетопрофен -100-200 мг/сут.) в течение 5-7 дней.

3.11.2. Дезагреганты: пентоксифиллин - 100 мг в/в кап. • 2 раза в сутки или курантил - 10 мг в/в 4 раза в сутки, или ^?- олифен - 140 мг/сут., или компламин - 900 мг/сут.

3.11.3. Антикоагулянты: фраксипарин - 0,3-0,6 мл п/к 2-3 раза в сутки (аналог - клексан) или гепарин 2,5-5,0 тыс. ЕД п/к 6 раз в сутки под контролем времени свертывания (увеличение в 2-2,5 раза больше нормы), коагулограммы, количества тромбоцитов.

3.11.4. Антиоксиданты: вит. С - 1000 мг/сут, вит. Е -600 мг/сут, эссенциале - 10 мл 3 раза в сутки, мексидол, эрисод, церулоплазмин, олифен и др. в общепринятых до­зах (применяется сочетание нескольких препаратов).

3.12. Снижение интерстициальной гипергидратации легких: триампур 25-50 мг 2 раза в сутки или верошпирон 50-100 мг 2 раза в сутки внутрь. При ОПН показаны эффе­рентные методы - гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез.

3.13. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры (по возможности), до ре­зультатов бактериологического исследования применяет­ся один из вариантов:

- цефалоспорины 3-4 поколений (цефатоксим 1 г 4 раза в сут., цефтриаксон до 4 г в сут., цефепим до 2 г 2 раза в сут., цефоперазон до 2 г 2 раза в сут.) или «защищенные» пенициллины (амоксициллин/клавуланат до 1,2 г 3 раза в сут., тикарциллин/клавуланат до 3,1 г 4-6 раз в сут., пиперациллин/тазобактам до 4,5 г 4 раза в сут.) в сочетании с амикацином - 15 мг/кг (или нетилмицином -5 мг/кг) 1 раз в сут. и метронидазолом - 500 мг 3 раза в сут. (или клиндамицином до 900 мг 4 раза в сут.).

- меропенем - 1 г 3-4 раза в сут. или имипенем/цилас-татин - 1 г 4 раза в сут.

При грибковой суперинфекции: флюконазол, интрако-назол в общепринятых дозировках.

При развернутой картине воспалительных осложнений и при сепсисе применяются иммуноглобулины полива­лентного действия: пентаглобин (5 мл/кг в течение 3 дней).

3.14. Респираторная терапия: по показаниям санацион-ная фибробронхоскопия, возможно эндобронхиальное введение преднизолона, линкомицина, диоксидина, хи-мопсина, сурфактанта. Применяется также амброксол - 15 мг 3 раза в сут. в/в. Проводится ингаляция аэрозолей эу-филлина, преднизолона, амброксола. Вакуумный, вибра­ционный массаж грудной клетки. Кинетотерапия (измене­ние положения тела больной каждые 1-3 часа, постуральный дренаж). Санация дыхательных путей.

3.15. Анальгетики, препараты нейро-вегетативной бло­кады, седативные препараты по показаниям.