- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии
- •Предисловие
- •Согласие пациентки на переливание крови и ее компонентов
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению са включает в себя:
- •4. Методика проведения са:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении са:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эа включает в себя:
- •4. Методика проведения эа:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эа:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:
- •4. Методика проведения общей анестезии:
- •Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентки при «малых операциях»
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания:
- •4. Методика проведения внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания (применяется один из следующих вариантов):
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эпидуральной аналгезии включает в себя:
- •4. Методика проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эпидуральной аналгезии:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Преэклампсия
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
- •4. Лечебная тактика:
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Дифференциальная диагностика необходима со следующими состояниями:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Hellp-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
- •2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
- •3. Диагностика:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Септический шок
- •1. Диагностика:
- •3. Лечебная тактика:
- •Ранний послеоперационный период (кесарево сечение)
- •1. Диагностика:
- •2. Лечебная тактика:
- •3. Возможные осложнения:
- •4. Необходимое оснащение:
- •Острый респираторный дистресс-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Эмболия околоплодными водами
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Острая почечная недостаточность
- •1. Диагностика:
- •4. Осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •1. Диагностика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Сердечно-легочная реанимация постреанимационная болезHb
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебные мероприятия: (оценка показаний к проведению слр: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет).
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Анафилактический шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •Гемотрансфузионный шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Список литературы
- •Оглавление
- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии Методические рекомендации
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
2. Контроль в ходе лечения:
Минимум
2.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД.
2.2. OAK, тромбоциты, гематокрит, СОЭ, расчет ЛИИ ежедневно.
2.3. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма ежедневно.
2.4. Биохимия крови: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза ежедневно.
2.5. Почасовой диурез, водный баланс за сутки.
2.6. ОАМ ежедневно.
2.7. Термометрия каждые 3 часа.
2.8. ЦВД не реже 4 раз в сутки.
Максимум
2.9. КЩС смешанной периферической крови, SpO2, электролиты и осмолярность плазмы ежедневно (при возможности).
2.10. АлАТ, АсАТ ежедневно.
2.11. Белковые фракции, ПТИ, амилаза крови и мочи по показаниям.
2.12. Иммунограмма в динамике (при возможности).
2.13. Рентгенография легких, УЗИ брюшной полости и органов малого таза по показаниям.
2.14. Анализ крови на «Молекулы средней массы» в динамике (при возможности).
Желательно проводить кардиюмониторный контроль и пульсоксиметрию.
3. Лечебная тактика:
3.1. Катетеризация центральной вены.
3.2. Хирургическая санация и дренирование брюшной полости.
3.3. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры (при возможности). До получения результатов бактериологического исследования применяется один из вариантов:
3.3.1. Цефалоспорины 3-4 поколений (цефатоксим до
2 г в/в 4 раза в сутки, цефтриаксон до 4 г в/в 1 раз в сутки, цефепим до 2 г в/в 2 раза в сутки, цефоперазон до 2 г в/в
3 раза в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки (или нетилмицином до 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки) и метрони-дазолом - 500 мг в/в кап. 3-4 раза в сутки (или клиндами-цином до 0,9 г в/в 4 раза в сутки).
3.3.2. Тикарциллин/клавуланат до 3,1 г в/в 4-6 раз в сутки (или пиперациллин/тазобактам до 4 г в/в 4-6 раз в сутки, амоксициллин/клавуланат до 1,2 г в/в 3 раза в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки (или нетилмицином до 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки).
3.3.3. Фторхиналоны (ципрофлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки или офлоксацин до 0,6 г в/в кап. 2 раза в сутки или пефлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки с мет-
ронидазолом - 500 мг в/в кап. 3-4 раза в сутки (или клин-дамицином до 0,9 г в/в 4 раза в сутки).
3.3.4. Меропенем до 1 г в/в 3-4 раза в сутки или имипе-нем/циластатин до 1 г 3 раза в сутки в/в кап.
3.4. Коррекция свертывающей системы крови и гемо-реологии:
3.4.1. При гиперкоагуляции: фраксипарин - 0,3-0,6 мл п/к 1-2 раза в сутки (клексан, кливарин в сопоставимой дозировке) или гепарин - 150-300 ЕД/кг/сут. в/в дозатором под контролем времени свертывания (увеличение в 2 раза больше нормы), показателей коагулограммы, количества тромбоцитов. При коагулопатии потребления - СЗПлазма (250-500 мл) с введением в контейнер микродозы гепарина (1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы) в/в струйно 2-3 раза в сутки до нормализации свертывающей системы крови.
3.4.2. Антиагреганты: пентоксифиллин (100-200 мг в/в кап.) 2 раза в сутки или олифен (140 мг/сут.), или амтизол (300 мг/сут.), или тримин 2-3 мг/сут. в/в.
3.5. Иммуномодулирующая терапия (по показаниям): с учетом и под контролем иммунограммы.
- пентаглобин (5 мг/кг в/в кап) в течение 3 дней, или
- имунофан (0,005% - 1 мл в/м) или тимоген (100 мг интраназально) в течение 10 дней, или
- ликопид (0,125 мг в/в или 10 мг внутрь) в течение 7 дней, или
- ронколейкин (в/в кап 1 млн. ЕД) через день №5, или
- полиоксидоний (45 мг на курс).
3.6. Инфузионная терапия: проводится при мониторинге гемодинамики, ЦВД, диуреза. Объем вводимой жидкости с учетом энтерального введения составляет 40-50 мл/кг. По показаниям объем может быть увеличен. Соотношение кристаллоиды : коллоиды = 2-3:1, при гипоонко-тическом состоянии - 1:1. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы, гипокальциемии.
Применяются кристаллоиды (лактосол, ацесоль, дисоль, полисан и др.), коллоиды (препараты ГЭК - волювен, HAES, гемохес, инфукол и др., а также гелофузин, дипептивен, реополиглюкин, и др.), при коагулопатии -СЗПлазма. При анемии возможно применение перфтора-на. С помощью отмытых эритроцитов или свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы поддерживаются показатели крови на уровне не менее: Hb - 80 г/л, эритроциты - 2,5.1012/л, Ht - 0,25. Значительный объем инфузии составляет смесь: 20-40% глюкоза с хлоридом калия (3 г/л), сульфатом магния (0,5 г/л), хлоридом кальция (0,8 г/л), панангином (20 мл/л) и инсулином (введенным п/к из расчета 1 ЕД на 3-4 г глюкозы). По показаниям проводится инотропная терапия - допамин (3-5 мкг/кг/мин), дигоксин в общепринятой дозировке.
3.7. Эфферентные методы лечения (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, экстракорпоральная фармакотерапия и иммунофармакотера-пия) показаны в стадии напряжения детоксицирующих систем с развитием органопатии или при развитии ОПН, гипергидратации только при условии хорошей хирургической санации очагов инфекции.
3.8. Лазикс (40-80 мг) показан при ОПН в стадии олигу-рии, гипергидратации.
3.9. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить не менее 40 ккал/кг/сут.
Парентеральное питание проводится с поступлением не менее 2 г/кг аминокислот. Потребность в энергии обеспечивается за счет 20-40% глюкозы на 50-60%, аминокислотных смесей (аминоплазмаль, аминоплазмаль-гепа, аминостерил КЕ, аминостерил N-гепа и др.) на 20-30%, жировых эмульсий (липофундина МЦТ/ЛЦТ, липовеноз, интралипид и др.) на 20-30%.
Раннее энтеральное питание (по состоянию ЖКТ) начинается с мономерных электролитных и элементных смесей (регидрон, мафусол, аминосол, нутризон), затем переходят на сбалансированные (берламин-модуляр, изокал, унипит и др.). Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитаминов.
Ретаболил - 1,0 в/м 1 раз в 3 дня.
Деконтаминация кишечника: нормализация перистальтики (дистигмин, цизаприд, метоклопрамид, домперидон в эффективных дозах), очистительная клизма, эубиотики внутрь (линекс, ламинолакт, энтерол, бактисубтил), антибиотики внутрь (канамицин, полимиксин, тобрамицин), энтеросор-бенты внутрь при отсутствии пареза кишечника (лигносорб, полисорб).
При выраженном парезе ЖКТ проводится декомпрессия последнего (назогастральный зонд, газоотводная трубка), эвакуация застойного желудочного содержимого, стимуляция моторики ЖКТ общепринятыми методами. Возможно применение эпидуральной блокады.
3.10. Противовоспалительная терапия:
НПВП (аспирин - 100-500 мг/сут. или кеторолак - 30-90 мг/сут., или кетопрофен - 100-200 мг/сут.).
Пентоксифиллин - 100-200 мг в/в кап. 2 раза в сутки.
Антиоксиданты (вит С - 500-1000 мг/сут. в/в, эссенциа-ле - 5 мл 3 раза в сутки в/в, вит Е - 300-600 мг/сут. в/м, мек-сидол - 300 мг/сут. и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).
Ингибиторы протеолиза: контрикал - 50-100 тыс. ATE в/в 2 раза в сутки (или гордокс, трасилол в сопоставимой дозе) показаны при выраженном нейтрофильном лейкоцитозе, при панкреатите и при бактериальной деструкции тканей.
Анксиолитическая и антигистаминная терапия - ата-ракс 5% - 2,0, димедрол 1% - 1,0 внутримышечно.
3.11. Оксигенотерапия - ингаляция увл. О2 (4-6 л/мин), при развитии ОРДС показана ИВЛ.
3.12. При длительном течении перитонита и длительной а/б терапии показаны противогрибковые препараты (флюконазол, интраконазол в общепринятой дозировке), противовирусные препараты (лейкинферон в/в 10 тыс. ME в течение 5 дней (при иммунодепрессии) или реаферон 1 млн. ME 2 раза в сут. в течение 5 дней).