- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии
- •Предисловие
- •Согласие пациентки на переливание крови и ее компонентов
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению са включает в себя:
- •4. Методика проведения са:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении са:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эа включает в себя:
- •4. Методика проведения эа:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эа:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:
- •4. Методика проведения общей анестезии:
- •Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентки при «малых операциях»
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания:
- •4. Методика проведения внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания (применяется один из следующих вариантов):
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эпидуральной аналгезии включает в себя:
- •4. Методика проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эпидуральной аналгезии:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Преэклампсия
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
- •4. Лечебная тактика:
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Дифференциальная диагностика необходима со следующими состояниями:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Hellp-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
- •2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
- •3. Диагностика:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Септический шок
- •1. Диагностика:
- •3. Лечебная тактика:
- •Ранний послеоперационный период (кесарево сечение)
- •1. Диагностика:
- •2. Лечебная тактика:
- •3. Возможные осложнения:
- •4. Необходимое оснащение:
- •Острый респираторный дистресс-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Эмболия околоплодными водами
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Острая почечная недостаточность
- •1. Диагностика:
- •4. Осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •1. Диагностика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Сердечно-легочная реанимация постреанимационная болезHb
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебные мероприятия: (оценка показаний к проведению слр: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет).
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Анафилактический шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •Гемотрансфузионный шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Список литературы
- •Оглавление
- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии Методические рекомендации
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
4. Осложнения:
- отек головного мозга,
- отек легких, ОРДС,
- острая сердечно-сосудистая недостаточность,
- инфекционно-септические осложнения,
- полисерозиты,
- печеночная недостаточность,
- ДВС-синдром, -ПОН и др.
5. Необходимое оснащение:
5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.
5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.
5.3. Аппаратура для проведения эфферентных методов детоксикации.
5.4. Лабораторное оборудование для клинико-биохими-ческих исследований, желательно для определения КОС, осмолярности и электролитов крови.
5.5. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, электрокоагулограф, дозатор лекарственных веществ.
6. Профилактика: устранение причины возможного развития ОПН, скорейшее восстановление кровообращения, коррекция ОЦК, микроциркуляции, гемореологии. Оценка применяемых лекарственных препаратов на предмет неф-ротоксичности. Применение диуретиков после коррекции ОЦК.
Тромбоэмболия легочной артерии
ТЕЛА - критическое состояние, развивающееся в результате блокады легочного кровотока тромбоэмболом, проявляющееся острой недостаточностью кровообращения и острой дыхательной недостаточностью.
Признаки: коллапс, одышка, возбуждение, боль в грудной клетке, кашель, РаО2 < 80 мм рт. ст.;
возможен бронхиолоспазм, цианоз верхней половины тела, острая коагулопатия, инфильтрация легочной ткани на рентгенограмме;
при критическом состоянии - потеря сознания, остановка дыхания и кровообращения (показания к СЛР).
1. Диагностика:
Минимум
1.1. Анамнез.
1.2. Общее физикальное обследование.
1.3. АД, ЧСС,ЧДД, ЦВД.
1.4. Группа крови, резус-фактор.
1.5. OAK, тромбоциты, гематокрит.
1.6. ОАМ.
1.7. Билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза.
1.8. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма.
1.9. Рентгенография легких (при возможности).
1.10. ЭКГ.
1.11. Термометрия.
Максимум
1.12. КЩС смешанной периферической крови, SpO2, электролиты и осмолярность плазмы (при возможности).
1.13. ПТИ.
1.14. Ангиопульмонография (при возможности).
2. Контроль в ходе лечения:
Минимум
2.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД, не реже 6 раз в сутки ЦВД.
2.2. OAK, тромбоциты, гематокрит ежедневно.
2.3. ПТИ, свертываемость по Ли-Уайту, электрокоагулограмма и (или) биохимическая коагулограмма ежедневно.
2.4. Общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза ежедневно.
2.5. ОАМ ежедневно, почасовой диурез, водный баланс за сутки.
2.6. Термометрия каждые 3 часа.
2.7. ЭКГ в динамике.
Максимум
2.8. Рентгенограмма легких по показаниям (при возможности).
2.9. КЩС смешанной периферической крови, SpO2, электролиты и осмолярность плазмы ежедневно (при возможности).
2.10. Консультация ангиохирурга по показаниям.
Желательно проводить кардиомониторный контроль и пульсоксиметрию.
3. Лечебная тактика:
3.1. Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.
3.2. Ингаляция увлажненного О2 (4-8 л/мин).
3.3. Неотложные меры: гепарин (10 тыс ЕД в/в), НПВП -аспирин (аспизол) (300 мг в/в) или кетопрофен (100 мг в/в), эуфиллин (240 мг в/в медленно). Реополиглюкин (полиоксидин) - 400 мл в/в кап. Преднизолон (120-300 мг в/в).
3.4. Циркуляторная поддержка: добутамин (5-15 мкг/кг/мин) и (или) допамин (5-15 мкг/кг/мин) в/в дозатором, по показаниям адреналин (10-50 мкг/мин) в/в дозатором. При бради-кардии показан 0,1 % атропин - 0,5-1,0 в/в. При выраженной тахикардии, желудочковых экстрасистолах - лидокаин (1 мг/кг в/в, затем 1-1,5 мг/мин дозатором).
3. 5. Респираторная терапия. Продленная ИВЛ показана при:
- нарастании дыхательной недостаточности (при ингаляции увл. О2 нарастает ЧДД, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, Sp02 < 92%, РаО2 < 80 мм рт. ст., РаС02 < 25 или > 50 мм рт. ст.);
- нарушении сознания, судорогах;
- выраженном нарушении кровообращения (на фоне инотропной поддержки);
- декомпенсированном ДВС-синдроме.
ИВЛ до стабилизации гемодинамики и купирования
сердечной недостаточности проводится с ~П : Те = 1:2, ДО - 8-10 мл/кг, частотой циклов вентиляции - 20-24 в минуту в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО2 - 30-34 мм рт ст.) 100% О2 с последующим снижением частоты циклов вентиляции и FiO2 под контролем РаО2 и SpO2. При тяжелой гипоксемии возможно применение ПДКВ (5-10 см вод. ст.), инспираторной паузы - 0,3-0,4 сек, с Ti : Те = 1:1-1,5. Необходимо поддерживать SpO2 > 92% и РаО2 > 80 мм рт. ст. Желательно чтобы дыхательная смесь имела влажность 98-100% и температуру 30-32°С.
Возможно применение струйной ВЧ ИВЛ.
Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ:
- значительный регресс клинико-рентгенологических признаков ТЭЛА;
- отсутствие декомпенсированного ДВС-синдрома и выраженной гиперкоагуляции;
- отсутствие признаков декомпенсированной сердечной недостаточности, бронхиолоспазма;
- нормализация гемодинамики, температура тела - ниже 38°С, отсутствие септических осложнений, выраженной анемии (Hb > 90 г/л), гипокалиемии (калий плазмы > 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE > - 4), олигурии (диурез > 50 мл/ч), ясное сознание;
- хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов, РаО2 > 90 мм рт. ст. и SpO2 > 92% при FiO2 < 0,5, а PaO2/FiO2>180;
- при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается и среднее АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;
- частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не ниже 10 и не выше 20 в минуту;
- хорошая субъективная переносимость режима, в попытке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогательные мышцы.
Методы ВВЛ: поддержка давлением в комбинации с СППВЛ, поддержка давлением, струйная ВЧ ВВЛ, СДППД
3.6. Терапия бронхиолоспазма: применяются аэрозоли эуфиллина, адреналина, возможно использовать алупент, асмопен, сальбутамол, беротек, применяется в/в - эуфиллин (240 мг), преднизолон (120-300 мг).
Нейровегетативная блокада: фентанил 0,005% - 1-2 мл и дроперидол 0,25% - 1-2 мл в/в медленно (промедол, трамал, кетамин по показаниям).
3.7. Инфузионно-трансфузионная терапия (под контролем ЦВД, диуреза): проводится коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. Соотношение коллоиды: кристаллоиды = 2:1. Объем ин-фузии - 1-1,5 литра. Применяются коллоиды - реополиг-люкин, полиоксидин, волювен, при коагулопатии -СЗПлазма; кристаллоиды - физ. раствор, лактосол, ди-соль, трисоль, полисан, а также 5% глюкоза. При необходимости объем инфузионной терапии увеличивается.
3.8. Глкжокортикоиды: преднизолон - 120-300 мг/сутки (дексаметазон, гидрокортизон в сопоставимых дозах).
3.9. Антикоагулянты: гепарин (20-50 тыс ЕД/сут.) в/в дозатором (затем п/к) или фраксипарин (0,6 мл п/к 2-3 раза в сутки) в течение 7-10 дней под контролем времени свертывания (увеличение в 2-3 раза больше нормы), коагулограммы, количества тромбоцитов. Затем применяются непрямые антикоагулянты - фенилин, пелентан и др. (в эффективных дозах).
3.10. Фибринолитическая терапия (при возможности и под контролем коагулограммы): стрептаза (100-300 ЕД/ч) в/в кап. (стрептокиназа, стрептодеказа) в течение 1-3 суток. СЗПлазма - 200 мл в/в струйно 2-3 раза в сутки (донатор плазминогена).
Фибринолитическая терапия противопоказана при:
- нарушении мозгового кровообращения;
- эрозивно-язвенном поражении ЖКТ;
- раннем послеоперационном или послеродовом периоде;
- выраженной гипертензии;
- повышенной кровоточивости, геморрагическом синдроме;
- аллергии на стрептазу;
- фибриногене ниже 1,5 г/л.
3.11. Антиагреганты: пентоксифиллин (100-200 мг в/в кап) 3 раза в сутки или аспирин (300 мг/сутки), или компламин (900 мг/сутки).
3.12. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 3-4 поколений или «защищенные» пенициллины, или фторхи-налоны в комбинации с амикацином или нетилмицином.