- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии
- •Предисловие
- •Согласие пациентки на переливание крови и ее компонентов
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению са включает в себя:
- •4. Методика проведения са:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении са:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эа включает в себя:
- •4. Методика проведения эа:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эа:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:
- •4. Методика проведения общей анестезии:
- •Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентки при «малых операциях»
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания:
- •4. Методика проведения внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания (применяется один из следующих вариантов):
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эпидуральной аналгезии включает в себя:
- •4. Методика проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эпидуральной аналгезии:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Преэклампсия
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
- •4. Лечебная тактика:
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Дифференциальная диагностика необходима со следующими состояниями:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Hellp-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
- •2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
- •3. Диагностика:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Септический шок
- •1. Диагностика:
- •3. Лечебная тактика:
- •Ранний послеоперационный период (кесарево сечение)
- •1. Диагностика:
- •2. Лечебная тактика:
- •3. Возможные осложнения:
- •4. Необходимое оснащение:
- •Острый респираторный дистресс-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Эмболия околоплодными водами
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Острая почечная недостаточность
- •1. Диагностика:
- •4. Осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •1. Диагностика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Сердечно-легочная реанимация постреанимационная болезHb
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебные мероприятия: (оценка показаний к проведению слр: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет).
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Анафилактический шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •Гемотрансфузионный шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Список литературы
- •Оглавление
- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии Методические рекомендации
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
3. Лечебная тактика:
3.1. Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.
3.2. Респираторная терапия:
3.2.1. Для профилактики развития и на ранних стадиях ОРДС проводится ингаляция увлажненного 02 со скоростью 4-8 л/мин, или сохраняется самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД) с давлением 3-10 см вод. ст. и FiO2 меньше 0,6, или ВВЛ методом поддержки дыхания давлением с Рпик 20-30 см вод. ст. и ПДКВ 3-10 см вод. ст., возможна комбинации с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких (СППВЛ).
Если через 2 минуты после начала респираторной поддержки не повышается SpO2 и РаО2 или повышается позже и остается SpO2 ниже 92%, РаО2 ниже 70 мм рт. ст. -показана ИВЛ. Продленная ИВЛ показана также при:
- кровопотери больше 40 мл/кг с гипотензией продолжительностью более 30 мин с АД сист. менее 70 мм рт. ст.;
- кровопотери более 50 мл/кг;
- повторной операции;
- перитоните, септическом шоке;
- эклампсии;
- второй стадии ОРДС.
3.2.2. При возможности следует применять следующие параметры ИВЛ: с целью профилактики и на ранних стадиях ОРДС до стабилизации гемодинамики и купирования гипо-волемии проводят без ПДКВ с ~П : Те =1:2-3, ДО - 7-10 мл/кг, частотой циклов вентиляции - 22-24 в мин, FiO2 < 0,6, при этом необходимо поддерживать РаС02 29-31 мм рт. ст.
По мере купирования гиповолемии постепенно переходят к параметрам ИВЛ: ПДКВ - 5-15 см вод. ст., ~П : Те = 1:1,5 или 1:1, ДО - 8-12 мл/кг, частота циклов вентиляции 16-18 в мин, инспираторная пауза - менее 20% дыхательного цикла (0,3-0,4 сек), по возможности FiO2 менее 0,6. При этом необходимо поддерживать РаО2 на уровне более 100 мм рт. ст. и SpO2 более 95% при РаСО2 29-32 мм рт. ст. Дыхательная смесь должна иметь влажность 98-100% и температуру 30-32°С.
3.2.3. ИВЛ на поздних стадиях ОРДС:
- Объемная ИВЛ с ограничением Рпик, с ПДКВ - 5-25 см вод. ст., Ti : Те = 2-4 : 1, ДО - 7-9 мл/кг, частота циклов вентиляции - 15-20 в мин, по возможности FiO2 менее 0,6, а Рпик менее 40 см вод. ст. и Рплат менее 35 см вод. ст., рампообразная форма кривой инспираторного потока.
- ИВЛ с управляемым давлением: Рпик менее 40 см вод. ст., Ti : Те = 2-4 : 1 , частота вентиляции - 14-20 в мин, ПДКВ - 0-20 см вод. ст., инспираторная пауза применяется редко, форма кривой инспираторного потока снижающаяся (рампообразная), по возможности FiO2 менее 0,6.
- сочетанная ИВЛ: объемная ИВЛ и струйная высокочастотная ИВЛ.
Необходимо поддерживать SpO2 на уровне 91-95% и РаО2 не менее 100 мм рт. ст.
3.2.4. Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ:
- значительный регресс клинико-рентгенологических признаков ОРДС;
- нормализация гемодинамики, температура тела ниже 38°С, отсутствие септических осложнений, выраженной анемии (Нв больше 90 г/л), гипокалиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE не ниже -4), олигурии (диурез не менее 50 мл/ч), ясное сознание;
- отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови;
- хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препаратов, РаО2 более 90 мм рт. ст. и SpO2 не менее 92% при FiO2 ниже 0,5, а РаО2/ FiO2 более 180;
- при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не должен учащаться и среднее АД не должно повышаться более чем на 10 мм рт. ст.;
- частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ должна быть не ниже 10 и не выше 20 в минуту;
- хорошая субъективная переносимость режима, в попытке самостоятельного вдоха не участвуют вспомогательные мышцы.
Методы ВВЛ: поддержка давлением в комбинации с СППВЛ, поддержка давлением, струйная высокочастотная ВВЛ, СДППД.
3.3. Инфузионно-трансфузионная терапия: (под контролем ЦВД, диуреза).
На начальном этапе до стабилизации гемодинамики и коррекции гиповолемии применяются кристаллоиды: коллоиды в соотношении 1:2 (рингер-лактат, рингер-локка, мафусол, лактосол, ацесоль, полисан и другие кристаллоиды), препараты ГЭК (стабизол, гемохес, HAES, волю-вен, волекам и др.), полиоксидин, гелофузин, реополиглюкин и другие коллоиды, а также альбумин (применение показано только в ранней стадии ОРДС) и СЗПлазма для коррекции свертывающей системы крови. При выраженной анемии возможно применение перфторана (200-400 мл). После проведения гемостаза при кровопотери более 50% ОЦК и выраженной анемии (Нв менее 70 г/л, Ht менее 20%) производится трансфузия эритроцитарной массы до 3 суток хранения или отмытых эритроцитов.
После коррекции гиповолемии и стабилизации гемодинамики соотношение кристаллоиды: коллоиды = 2-3 : 1. Основной объем кристаллоидов составляет: 20-40 % глюкоза с калия хлоридом (3 г/л), магния сульфатом (0,5 г/л), кальция хлоридом (0,8 г/л), панангином (20 мл/л) и инсулином (вводимым п/к или в/м из расчета 1ЕД на 2-3 г сухого вещества глюкозы). Объем вводимой жидкости с учетом энтерального введения составляет около 40 мл/кг/сут. При функционирующих почках и под контролем водного баланса (при парезе и застое в ЖКТ, гипертермии и пр. объем, при необходимости, увеличивается до 50 мл/кг/сут.). Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярности плазмы. При трансфузии эритроцитарной массы, СЗПлазмы необходимо использовать систему для переливания крови с фильтром.
3.4. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить поступление энергосубстратов в расчете не менее 35 ккал/кг/сут.
Парентеральное питание применяется через 12 ч от начала лечения. Потребность в энергии обеспечивается за счет 20-40% глюкозы на 50-60%, аминокислотных смесей на 20-30%, липофундина МЦТ/ЛЦТ на 10-20%.
Раннее энтеральное питание проводится (с учетом состояния ЖКТ) с 1-3 суток. Начинается с мономерных электролитных и элементных смесей (регидрон, мафусол, оро-сан, аминосол), затем переходят на сбалансированные смеси (унипит, изокал, берламин-модуляр, оволакт и др.).
Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитаминов.
Ретаболил - 1,0 в/м 1 раз в 3 суток.
Деконтаминация кишечника: нормализация перистальтики (метоклопрамид, домперидон, цизаприд, дистигмин в эффективных дозах), очистительная клизма, эубиотики внутрь (бактисубтил, ламинолакт, линекс, энтерол).
3.5. Циркуляторная поддержка: если при изменении параметров ИВЛ (при росте внутригрудного давления) снижается АД - показано применение допамина или добута-мина (5-10 мкг/кг/мин), увеличение скорости инфузии.
При высоком ЦВД, отеке легких (поздние стадии ОРДС) применяется нифедипин (адалат) - 1-2 мкг/мин или нитраты (перлинганит - 1-5 мкг/кг/мин, изокет в эффективной дозе).
При нарушении сократимости миокарда и снижении АД (поздние стадии ОРДС) показано применение допамина или добутамина (3-10 мкг/кг/мин), возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-3 (амринон - 0,5-1,5 мг/кг/ч в течение 2-3 часов, затем поддерживающая инфузия 5-10 мкг/кг/мин или милринон - 0,05мг/кг/ч).
3.6. Коррекция нарушений свертывающей системы и гемореологии, противовоспалительная терапия:
3.6.1. Глюкокортикоиды: дексаметазон - 4-8 мг в/в 4 раза в сутки (гидрокортизон, преднизолон) вместе с НПВП: кеторолак - 60-90 мг/сут. или кетопрофен - 100-200 мг/сут. в течение 5-7 суток.
3.6.2. Дезагреганты: пентоксифиллин - 100 мг в/в кап. 2 раза в сутки или курантил - 10-20 мг в/в 2 раза в сутки, или олифен - 140 мг/сут., или компламин - 900 мг/сут.
3.6.3. Антигипоксанты: в/в регуляторные - амтизол (300 мг/сут.) или тримин (2-3 мг/сут.), или субстратные - неотон (2 г/сут.) или полисан (500 мл/сут.), или мафусол (500 мл/сут.).
3.6.4. Антикоагулянты: гепарин - 2,5-5,0 тыс. ЕД п/к 6 раз в сутки или фраксипарин - 0,3-0,6 п/к 3-4 раза в сутки (клексан, кливарин в сопоставимых дозах). Введение начинается через 6 ч после родоразрешения под контролем времени свертывания крови и коагулограммы.
3.6.5. При коагулопатии потребления применяется СЗПлазма (250-500 мл в/в струйно) с микродозой гепарина (300-400 ЕД), введенной в контейнер (1 ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы). При активации фибринолиза плазмы с клинически выраженной повышенной кровоточивостью применяются ингибиторы протеаз: контрикал - 100-200 тыс. ATE (гордокс, трасилол в сопоставимых дозах) в/в кап., возможно применение трансамина.
3.6.6. Фибринолитическая терапия (по показаниям): применяется в 1-2 стадии ОРДС (вторые сутки лечения) при угнетении фибринолитической активности плазмы - 10 тыс. ЕД фибринолизина с гепарином (5 тыс. ЕД) в 5% глюкозе в/в кап. в течение одного часа 2 раза в сутки. На протяжении 3-4 дней (под контролем времени свертывания и коагулограммы).
Фибринолитическая терапия противопоказана при:
- нарушении мозгового кровообращения;
- эрозивно-язвенном поражении ЖКТ;
- раннем послеоперационном или послеродовом периоде;
- выраженной гипертензии;
- повышенной кровоточивости, геморрагическом синдроме;
- фибриногене ниже 1,5 г/л.
3.7. Антиоксиданты: вит С - 500-1000 мг/сут., вит Е -300-600 мг/сут., эссенциале - 10 мл 3 раза в сут., мекси-дол - 100 мг в/в 3 раза в сут., церулоплазмин - 500 мг/сут., парволекс - 300 мг/кг/сут., олифен - 140 мг/сут., эрисод и др. Применяется сочетание нескольких препаратов.
3.8. Снижение интерстициальной гипергидратации легких: триампур - 25-50 мг 2 раза в сутки или верошпирон -50-100 мг 2 раза в сутки внутрь. Эфферентные методы (гемофильтрация, гемодиафильтрация) применяются при ОПН и в поздних стадиях ОРДС.
3.9. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры (по возможности), до получения результатов бактериологического исследования применяется один из вариантов:
- Цефалоспорины 3-4 поколений (цефатоксим - 1 г 4 раза в сут., цефтриаксон до 4 г в сут., цефепим - 2 г
2 раза в сут., цефоперазон - 2 г 2 раза в сут.) или «защищенные» пенициллины (амоксициллин/клавуланат - 1,2 г
3 раза в сут., тикарциллин/клавуланат - 3,1 г 4-6 раз в сут., пиперациллин/тазобактам - 4,5 г 4 раза в сут.) в сочетании с амикацином - 15 мг/кг (или нетилмицином - 5 мг/кг) 1 раз в сут. и метронидазолом - 500 мг 3 раза в сут. (или клин-дамицином - 600-900 мг 4 раза в сут.),
- Меропенем - 1 г 3-4 раза в сут. или имипе-нем/циластатин - 1 г 4 раза в сут.
При грибковой суперинфекции: флюконазол, интрако-назол в общепринятой дозировке.
При развернутой картине воспалительных осложнений и при сепсисе применяются иммуноглобулины поливалентного действия (например пентаглобин - 5 мл/кг в течение 3 дней).
3.10. На ранних стадиях ОРДС возможно применение сурфактанта BL - 300 мг в 20 мл физ. р-ра 2 раза в сут. эндобронхиально.
3.11. Анальгетики, препараты нейровегетативной блокады, седативные препараты по показаниям. Окситоцин по показаниям.
3.12. Респираторная терапия: по показаниям санацион-ная фибробронхоскопия (не реже 1 раза в 2 суток), возможно эндобронхиальное введение линкомицина, диокси-дина, химопсина. Применяется также амброксол - 15 мг 3 раза в сут. в/в. Проводится ингаляция аэрозолей эуфил-лина, преднизолона, амброксола. Вакуумный, вибрационный массаж грудной клетки. Кинетотерапия (изменение положения тела больной каждые 1-3 часа, постуральный дренаж). Санация дыхательных путей.