3. Лечебная тактика:

3.1. Катетеризация центральной вены, мочевого пузыря.

3.2. Стабилизация гемодинамики, реокоррекция.

3.2.1. Инфузионная терапия: проводится при постоян­ном мониторинге гемодинамики, ЦВД, диуреза. В первые 30-60 минут водится в/в 1-2 л кристаллоидов, затем темп инфузии уменьшается.

Соотношение кристаллоидов к коллоидам составляет 2:1, при гипоонкотическом состоянии - 1:1. Общий объем инфу­зии составляет 3-5 л/сутки (при отсутствии ОПН в стадии олигурии). Применяются сбалансированные кристаллоиды (ацесоль, лактосол, мафусол, хлосоль, полисан и др.), кол­лоиды (препараты ГЭК - волювен, волекам, HAES, гемохес, стабизол и др., а также гелофузин, реополиглюкин, полиок-сидин, дипептивен и др.), при коагулопатии потребления -СЗПлазма (250-500 мл) с введением в контейнер 500 ЕД ге­парина. При анемии возможно применение геленпола – 500 мл, перфторана - 200-400 мл. С помощью свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы или отмытых эрит­роцитов поддерживаются показатели крови на уровне не менее: Нв - 80 г/л, эритр. - 2,5 • 10¹²/л, Ht - 0,25. Значитель­ный объем инфузии составляет смесь: 20-40% глюкоза с хлоридом калия (3 г/л), сульфатом магния (0,5 г/л), хлоридом кальция (0,8 г/л), панангином (20 мл/л) и инсулином (введен­ным в/м из расчета 1 ЕД на 2-3 г глюкозы). Проводится кор­рекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмолярно-сти плазмы, гипокальциемии.

3.2.2. Терапия инотропными и вазопрессорными сред­ствами для устранения выявленных гемодинамических нарушений и поддержания адекватного уровня перфузии (среднее АД - не менее 70 мм рт. ст., систолическое АД -не менее 100 мм рт. ст.).

Если ОПСС снижено, а УО повышен - применяется норадреналин (0,1-3,0 мкг/кг/мин) с допамином (1-30 мкг/кг/мин). При нарушении ритма сердечной деятельности, ишемии миокарда, выраженной тахисистолии применяется ангиотензин (3-10 мкг/мин в/в дозатором).

Если ОПСС повышено, а УО снижен - применяется добутамин (1-20 мкг/кг/мин) совместно с ингибиторами фосфодиэстеразы 3 (амринон - 0,5-2,0 мг/кг/ч в течение 2-3 часов, милринон - 0,05мг/кг/ч) или вазодилататорами (гидралазин, нитраты, миноксидил, фентоламин в эффек­тивных дозах).

При сохраняющемся систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. добавляется адреналин (0,15-5 мкг/кг/мин).

Возможно применение дигоксина - 1-1,2 мг в/в кап. в течение 2 ч с последующим переходом на поддерживаю­щие дозы - 0,25 мг/сутки (после устранения гипоксии, гипокалиемии).

При выраженной тахисистолии, сниженном сердечном выбросе и отсутствии относительной гиповолемии воз­можно применение обзидана (5 мг в/в кап.).

Одновременно с началом инотропной поддержки в ка­честве энергетического субстрата применяется 20-40% глюкозо-электролитная смесь в объеме 1 л за 2-4 часа с введением в/м инсулина (из расчета 1 ЕД инсулина на 2-3 г сухого вещества глюкозы).

3.2.3. Стабилизация кровообращения может также обеспечиваться введением:

- массивных доз глюкокортикоидов: в течение 15 минут в/в преднизолон - 7-20 мг/кг (или дексаметазон, гидро­кортизон в сопоставимых дозировках), применение пока­зано в гиподинамическую фазу шока со сниженным СИ и повышенным ЦВД, или перед хирургической манипуляци­ей в очаге инфекции, или при эвакуации содержимого по­лости матки (выскабливании), или перед началом приме­нения бактерицидных антибиотиков;

- опиатных антагонистов: налоксон - 400 мкг в/в мед­ленно;

- цитопротектора и антигипоксанта неотона - 2 г в/в, затем 4 г в/в капельно в течение 6 ч;

- прогестерона - 25-50 мг в/м в гипердинамическую фазу шока.

Следует стремиться достичь гипердинамический режим кровообращения с сердечным выбросом более 4,5 л/мин/м² и транспортом кислорода более 700 мл/мин/м² для обес­печения гиперметаболических потребностей организма больной.

3.2.4. Реокоррекция: плазмоэспандеры (реополиглюкин или неорондекс, или полиоксидин и др.) - 400 мл/сут. в те­чение 3-5 суток, антиагреганты (пентоксифиллин - 100-200 мг в/в кап. 2 раза в сут. или олифен - 140 мг в/в кап., или амтизол - 400-600 мг/сут., или тримин - 2,5-3,0 мг/сут.).

3.3. Респираторная поддержка, антигипоксанты:

3.3.1. Ингаляция увлажненного 0₂ со скоростью 4-8 л/мин возможна в субкомпенсированной гипердинамиче­ской фазе СШ.

Продленная ИВЛ показана при:

- тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры на фоне ингаляции кислорода;

- нарастающей дыхательной недостаточности (если на фоне ингаляции кислорода SpO2 - ниже 92%, РаО₂ - ниже 70 мм рт. ст., РаСО₂ - ниже 25 мм рт ст или выше 50 мм рт. ст.);

- длительной декомпенсации кровообращения в гипер­динамической стадии СШ, применении высоких доз ино-тропных и вазопрессорных препаратов;

- гиподинамической фазе СШ;

сопутствующей декомпенсированной органной недостаточности;

- сочетании СШ с кровопотерей и выраженной анемией или при СШ на фоне тяжелого позднего гестоза;

- предстоящем оперативном вмешательстве;

- после оперативного вмешательства.

ИВЛ проводят в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО₂ - 29-31 мм рт. ст.) Ti : Те = 1:2-3, ДО - 8-10 мл/кг, частота циклов вентиляции - 20-24 в мин, 100% О₂ с по­следующим постепенным снижением по возможности FiO₂ < 0,6 (под контролем РаО₂ и SpO₂) и частоты циклов вен­тиляции, а также переходом к Ti : Те = 1 : 1-1,5 и ДО - 8-12 мл/кг (после стабилизации гемодинамики). Применяет­ся ПДКВ (5-10 см вод. ст.), если это не приводит к нару­шению гемодинамики (после коррекции гиповолемии). Не­обходимо поддерживать SpO₂ на уровне более 95%, РаО₂ - не менее 100 мм рт. ст. Желательно, чтобы дыхательная смесь имела влажность 98-100% и температуру 30-32°С.

Возможно применение струйной высокочастотной ИВЛ с частотой не более 110 в мин и Ti : Те = 1:3 или сочетанной ИВЛ.

Критерии прекращения ИВЛ и перехода к ВВЛ или само­стоятельному дыханию с ингаляцией увлажненного кисло­рода:

- стабилизация гемодинамики, отсутствие необходимо­сти в вазопрессорной поддержке в течение суток;

- надежная хирургическая санация очагов инфекции, прекращение «прорыва» инфекта в кровоток;

- отсутствие декомпенсированной органной недоста­точности;

- значительный регресс признаков септического про­цесса;

- температура тела ниже 38°С, отсутствие выраженной анемии (Нв больше 90 г/л), гипокалиемии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л), метаболического ацидоза (BE не ни­же -4), олигурии (диурез не менее 50 мл/ч), наличие ясно­го сознания;

- отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови, де-компенсированного ДВС-синдрома;

- хорошая адаптация к ИВЛ без применения седативных препаратов, РаО₂ более 90 мм рт. ст. и SpO₂ не менее 95% при FiO₂ ниже 0,5, а РаО2/ FiO₂ более 200;

- если при переходе от ИВЛ к ВВЛ пульс не учащается и среднее АД повышается не более чем на 10 мм рт. ст.;

- частота самостоятельного дыхания в условиях ВВЛ не ниже 10 и не выше 20 в мин;

- хорошая субъективная переносимость режима, в по­пытке самостоятельного дыхания не участвуют вспомога­тельные мышцы.

Методы ВВЛ: поддержка давлением в комбинации с СППВЛ, поддержка давлением, струйная высокочастотная ВВЛ, СДППД.

3.3.2. Антигипоксанты: регуляторные - амтизол (400-600 мг/сут.) или тримин (2,5-3,0 мг/сут.), или цитохром С (30-45 мг/сут.), или милдронат (500-1000 мг/сут.), или суб­стратные - мафусол - 500 мл/сут. или полисан (реамбе-рин) - 500 мл/сут., или неотон - 2 г/сут.

3.4. Антимедиаторная терапия.

Используются препараты, снижающие накопление ме­диаторов ССВР:

- пентаглобин - 600 мл в/в кап в течение 8 ч, через 24 ч и 48 ч - по 300 мл в/в кап в течение 8 ч (если не вводились массивные дозы глюкокортикоидов);

- пентоксифиллин - 100-200 мг в/в кап 2 раза в сут.;

- хромосмон 1-3 мг/кг в/в кап. ;

- НПВП (аспирин - 100-500 мг/сут. или ибупрофен -100-300 мг/сут., или кеторолак - 30-90 мг/сут., или кетопрофен - 100-200 мг/сут.)

- глюкокортикоиды (дексаметазон - 4 мг в/в 4 раза в сут. или преднизолон - 30 мг в/в 6 раз в сут., или солюкор-теф - 100 мг 4 раза в сут.) в течение 7 дней; показаны при невозможности стабилизировать гемодинамику на гипер­динамическом уровне (при гипотонии применяют массив­ные дозы глюкокортикоидов). В субкомпенсированной фа­зе СШ и при сохранении активного септического очага не показаны.

- ингибиторы протеолиза: контрикал - 50 тыс. ЕД в/в кап 2 раза в сутки. Показаны при лейкоцитозе более 20•10⁹/л. При активации фибринолиза с клинически выраженной по­вышенной кровоточивостью показано введение более вы­соких доз - контрикал в дозе 100-200 тыс. ATE в/в кап., затем по 20 тыс. АТЕ/час в течение суток, в последующем поддерживающие дозы;

- антиоксиданты (вит С - 500-1000 мг/сут., эссенциале - 5 мл в/в 3 раза в сут., вит Е - 300-600 мг/сут., олифен -140 мг/сут., димексид 10% - 0,5 г/кг в/в кап., парволекс -300 мг/кг/сут. в/в кап., церулоплазмин - 500 мг/сут., мекси-дол - 300 мг/сут., эрисод, берлитион (в общепринятых до­зировках) и др. Применяется сочетание нескольких выше перечисленных препаратов.

- прогестерон - 25-50 мг в/м показан при наличии про­тивопоказаний к использованию глюкокортикоидов;

- локальная гипотермия зоны септического очага.

3.5. Хирургическая санация очагов инфекции и санация циркулирующей крови:

3.5.1. Срочная хирургическая санация очагов инфекции (малотравматичная и надежная) после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на реализа­цию вышеперечисленных приоритетов интенсивной терапии.

3.5.2. Антибактериальная терапия: проводится после нормализации волемических нарушений, а ее коррекция – после получения бактериологического исследования и оп­ределения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Варианты первоначальной антибактериальной терапии:

1. Меропенем до 1 г в/в 3-4 раза в сутки или имипенем/циластатин до 1 г в/в кап. 3 раза в сутки.

2. Фторхинолоны (ципрофлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки, офлоксацин до 0,6 г в/в кап. 2 раза в сутки, пефлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки) с метронида-золом - 500 мг в/в кап. . 3-4 раза в сутки или клиндамици-ном до 1,2 г в/в кап. 4 раза в сутки.

3. Цефалоспорины 3-4 поколений (цефатоксим до 2 г в/в 4 раза в сутки, цефтриаксон до 4 г в/в 1 раз в сутки, цефепим до 2 г в/в 2 раза в сутки, цефоперазон до 2 г в/в 3 раза в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки и метронидазолом - 500 мг в/в кап. 3-4 раза в сутки (или клиндамицином до 1,2 г в/в кап. 4 раза в сутки).

4. Тикарциллин/клавуланат до 4 г в/в кап 4-6 раз в сут­ки (или пиперациллин/тазобактам до 4 г в/в кап 4-6 раз в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки (или не-тилмицином до 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки).

3.6. Фуросемид 20-100 мг показан при снижении темпа диуреза (на фоне коррекции гиповолемии и нормализации гемодинамики), при ОПН в дисциркуляторной и олигуриче-ской стадиях, гипергидратации.

3.7. При гиперкоагуляции: фраксипарин - 0,3-0,6 мл п/к 1-2 раза в сут. (клексан, кливарин в сопоставимых дозах) или гепарин – 150-300 ЕД/кг/сут. в/в дозатором под кон­тролем времени свертывания крови, коагулограммы, коли­чества тромбоцитов. При коагулопатии потребления – СЗПлазма (250-500 мл) с введением в контейнер микро­дозы гепарина (1 ЕД гепарина на 1 мл СЗПлазмы) в/в струйно 2-3 раза в сутки, до нормализации свертывающей системы крови.

3.8. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить 40-50 ккал/кг/сут.

Парентеральное питание - до выхода из СШ применя­ется только 20-40% глюкоза с электролитами и инсулином (при инсулинорезистентности применяется индометацин).

После стабилизации состояния больной потребность в энергии обеспечивается 20-40% глюкозой на 50-60%, аминокислотными смесями (аминофузин, инфузамин, аминовеноз, аминостерил КЕ и др.) - на 30% и липофун-дином МЦТ/ЛЦТ - на 10-20% . Необходимо обеспечить поступление 2-3 г/кг аминокислот.

Раннее энтеральное питание (по состоянию ЖКТ) - с первых суток. Начинается с мономерных электролитных и элементных смесей (регидрон, мафусол, аминосол, нутризон), затем используются сбалансированные смеси (унипит, изокал, берламин-модуляр, оволакт и др.).

Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитаминов.

Ретаболил – 1,0 в/м 1 раз в 3 дня.

Деконтаминация кишечника: нормализация перисталь­тики (диметпромид, домперидон, цизаприд, дистигмин, метоклопрамид в эффективных дозах), очистительная клиз­ма, энтеросорбенты при отсутствии пареза кишечника (лигносорб, полисорб), эубиотики внутрь (бактисубтил, ламинолакт, линекс, энтерол), антибиотики внутрь (канамицин или тобрамицин).

3.9. Иммуномодулирующая терапия применяется при стабилизации и улучшении состояния больной, с учетом и под контролем результатов иммунограммы:

- пентаглобин 5 мл/кг в/в кап. в течение 3 дней (воз­можно применение на ранних стадиях), или

- ликопид 0,125 мг в/в (или 10 мг внутрь) в течение 7 дней, или

- имунофан 0,005%-1 мл в/м или тимоген 100 мг ин-траназально 10 дней, или

- ронколейкин в/в кап 1 млн ЕД через день № 5, или

- полиоксидоний 45 мг на курс.

3.10. Эфферентные методы лечения (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, экст­ракорпоральная фармакотерапия и иммунофармакотерапия) показаны в стадии напряжения детоксицирующих систем с развитием органопатии или при выходе из септи­ческого шока с развитием ОПН, отека легких. Используют­ся только при хорошей хирургической санации очагов ин­фекции.

3. 11. При длительном течении сепсиса и длительной а/б терапии показаны противогрибковые препараты: флюконазол, интраконазол (в общепринятых дозах), а также противовирусные: лейкинферон в/в 10 тыс. ME в течение 5 дней (при иммунодепрессии) или реаферон 1 млн. ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

4. Возможные осложнения:

- ОПН;

- ОРДС;

- острая печеночная недостаточность;

- ДВС-синдром;

- отек легких;

- эрозивно-язвенное поражение ЖКТ;

- острая сердечно-сосудистая недостаточность;

- ПОН и др.

5. Необходимое оснащение:

5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.

5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.

5.3. Аппаратура для проведения эфферентных методов детоксикации.

5.4. Лабораторное оборудование для клинико-биохимических исследований, желательно для определения КОС, осмолярности и электролитов крови.

5.5. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, электрокоагулограф, дозатор лекарственных веществ, рентгено­логическое оборудование, аппарат УЗИ, реомонитор, ингаля­тор.