- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии
- •Предисловие
- •Согласие пациентки на переливание крови и ее компонентов
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению са включает в себя:
- •4. Методика проведения са:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении са:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эа включает в себя:
- •4. Методика проведения эа:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эа:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:
- •4. Методика проведения общей анестезии:
- •Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентки при «малых операциях»
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания:
- •4. Методика проведения внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания (применяется один из следующих вариантов):
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эпидуральной аналгезии включает в себя:
- •4. Методика проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эпидуральной аналгезии:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Преэклампсия
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
- •4. Лечебная тактика:
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Дифференциальная диагностика необходима со следующими состояниями:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Hellp-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
- •2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
- •3. Диагностика:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Септический шок
- •1. Диагностика:
- •3. Лечебная тактика:
- •Ранний послеоперационный период (кесарево сечение)
- •1. Диагностика:
- •2. Лечебная тактика:
- •3. Возможные осложнения:
- •4. Необходимое оснащение:
- •Острый респираторный дистресс-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Эмболия околоплодными водами
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Острая почечная недостаточность
- •1. Диагностика:
- •4. Осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •1. Диагностика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Сердечно-легочная реанимация постреанимационная болезHb
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебные мероприятия: (оценка показаний к проведению слр: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет).
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Анафилактический шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •Гемотрансфузионный шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Список литературы
- •Оглавление
- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии Методические рекомендации
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
4. Возможные осложнения:
- отслойка плаценты;
- ДВС-синдром;
- отек легких;
- ОПН (олигурия), печеночная недостаточность;
- разрыв печени, разрыв глиссоновой капсулы с внутрибрюшным кровотечением;
- отслойка сетчатки глаз;
- транзиторный нефрогенный несахарный диабет;
- эклампсия, острое нарушение мозгового кровообращения;
- септические осложнения;
- сердечная недостаточность; -ПОН и др.
5. Необходимое оснащение:
5.1. Ларингоскоп, набор воздуховодов и интубационных трубок, мешок Амбу.
5.2. Аппаратура для проведения ИВЛ, электроотсос.
5.3. Аппаратура для плазмафереза.
5.4. Лабораторное оборудование для клинико-биохимических исследований, желательно для определения КОС, осмолярности и электролитов крови.
5.5. Желательно - кардиомонитор, пульсоксиметр, электрокоагулограф, дозатор лекарственных веществ, аппарат УЗИ.
6. Профилактика: своевременная диагностика и родо-разрешение. В первые дни после родоразрешения возможно ухудшение течения заболевания, интенсивную терапию в таком случае необходимо продолжить в полном объеме.
СЕПСИС
1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
1.1. Температура тела выше 38,0°С или ниже 36,0°С.
1.2. ЧСС более 90 в минуту.
1.3. Лейкоцитоз больше 12.109/л, или лейкопения меньше 4•109/л, или наличие незрелых форм лейкоцитов более 10%.
1.4. Частота дыханий - более 20 в минуту или РаСО2 < 32 мм рт. ст.
2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
Тяжелый сепсис - наличие сепсиса в сочетании с проявлениями дисфункции органов, перфузионными нарушениями (ацидоз - Ph < 7,3 , лактатемия > 2,2 ммоль/л в венозной крови, нарушение сознания < 14 бал. по шкале Глазго, олигурия < 0,5 мл/кг/ч в течение более 2 ч, тром-боцитопения < 100 • 109/л, гипоксемия РаО2 < 75 мм рт. ст. или РаО2/ FiO2 < 250).
3. Диагностика:
Минимум
3.1. Анамнез.
3.2. Общее физикальное обследование.
3.3. АД, ЧСС, ЧДД, ЦВД.
3.4. Группа крови, резус-фактор.
3.5. OAK, тромбоциты, гематокрит, СОЭ, расчет ЛИИ.
3.6. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма.
3.7. Биохимия крови: глюкоза, общий белок, билирубин, мочевина, креатинин.
3.8. ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко.
3.9. Почасовой диурез.
3.10. Термометрия.
Максимум
3.11. Электролиты и осмолярность плазмы, КЩС смешанной периферической крови, SpO2, свободный гемоглобин крови и мочи (при возможности).
3.12. Белковые фракции, амилаза крови и мочи, С-реактивный белок, сиаловые кислоты.
3.13. ПТИ, АлАТ, АсАТ.
3.14. Анализ крови на «Молекулы средней массы» (при возможности).
3.15. Иммунограмма (при возможности).
3.16. Бактериологическое исследование отделяемого из влагалища, цервикального канала, операционной раны, кровь на стерильность, чувствительность микрофлоры к антибиотикам (при возможности).
3.17. ЭКГ по показаниям.
3.18. УЗИ органов малого таза и брюшной полости.
3.19. Рентгенография легких по показаниям.
3.20. Консультация терапевта.
4. Контроль в ходе лечения:
Минимум
4.1. Почасовой контроль АД, ЧСС, ЧДД.
4.2. OAK, тромбоциты, гематокрит, СОЭ, расчет ЛИИ ежедневно.
4.3. Свертываемость крови по Ли-Уайту, биохимическая коагулограмма и (или) электрокоагулограмма ежедневно.
4.4. Биохимия крови: общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, креатинин ежедневно.
4.5. Почасовой диурез, водный баланс за сутки.
4.6. ОАМ ежедневно, анализ мочи по Нечипоренко по показаниям.
4.7. Термометрия каждые 3 часа.
4.8. ЦВД не реже 4 раз в сутки.
Максимум
4.9. Электролиты и осмолярность плазмы, КЩС смешанной периферической крови, SpO2 ежедневно (при возможности).
4.10. АлАТ, АсАТ ежедневно.
4.11. Белковые фракции, ПТИ, амилаза крови и мочи по показаниям.
4.12. Анализ крови на «Молекулы средней массы» в динамике (при возможности).
4.13. Иммунограмма в динамике (при возможности).
4.14. Рентгенограмма легких, УЗИ брюшной полости и органов малого таза по показаниям.
4.15. Консультация профильных специалистов. Желательно проводить кардиомониторный контроль и
пульсоксиметрию.
5. Лечебная тактика:
5.1. Катетеризация центральной вены.
5.2. Хирургическая санация очагов инфекции.
5.3. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры (по возможности), до получения результатов бактериологического исследования применяется один из вариантов:
5.3.1. Цефалоспорины 3-4 поколений (цефатоксим до
2 г в/в 4 раза в сутки, цефтриаксон до 4 г в/в 1 раз в сутки, цефепим до 2 г в/в 2 раза в сутки, цефоперазон до 2 г в/в
3 раза в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки (или нетилмицином до 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки) и метрони-дазолом - 500 мг в/в кап. 3-4 раза в сутки (или клиндами-цином до 1,2 г в/в 4 раза в сутки).
5.3.2. Тикарциллин/клавуланат до 4 г в/в 4-6 раз в сутки (или пиперациллин/тазобактам до 4 г в/в 4-6 раз в сутки) с амикацином до 15 мг/кг в/в 1 раз в сутки (или нетилмицином до 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки).
5.3.3. Фторхиналоны (ципрофлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки или офлоксацин до 0,6 г в/в кап. 2 раза в сутки или пефлоксацин до 0,4 г в/в кап. 2 раза в сутки) с мет-ронидазолом - 500 мг в/в кап. 3-4 раза в сутки (или клин-дамицином до 1,2 г в/в 4 раза в сутки).
5.3.4. Меропенем до 1 г в/в 3-4 раза в сутки или имипе-нем/циластатин до 1 г 3 раза в сутки в/в кап.
5.4. Антисептики (при резистентности возбудителей к а/б): диоксидин - 400 мг/сутки в/в кап. (или фурагин, хлорофиллипт в общепринятых дозах).
5.5. Коррекция свертывающей системы крови и гемо-реологии.
5.5.1. При гиперкоагуляции: фраксипарин - 0,3-0,6 мл п/к 1-2 раза в сутки (клексан, кливарин в сопоставимых дозах) или гепарин - 150-300 ЕД/кг/сут в/в дозатором под контролем времени свертывания (увеличение в 2 раза больше нормы), коагулограммы, количества тромбоцитов. При коагулопатии потребления - СЗПлазма (250-500 мл) с введением в контейнер микродозы гепарина (1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы) в/в струйно (2-3 раза в сутки до нормализации свертывающей системы крови).
5.5.2. Антиагреганты: пентоксифиллин - 100-200 мг в/в кап. 2 раза в сутки или олифен - 140 мг/сутки, или амтизол -300-400 мг/сутки, или тримин - 2-3 мг/сутки в/в.
5.6. Иммуномодулирующая терапия (с учетом и под контролем иммунограммы):
- пентаглобин - 5 мг/кг в/в кап. в течение 3 дней, или
- ликопид - 0,125 мг в/в (или 10 мг внутрь) в течение 7 дней, или
- имунофан 0,005% - 1 мл в/м, или тимоген - 100 мг интраназально в течение 10 дней, или
- ронколейкин в/в кап 1 млн. ЕД через день № 5, или
- полиоксидоний - 45 мг на курс.
5.7. Инфузионная терапия: проводится при мониторинге гемодинамики, ЦВД, диуреза. Объем вводимой жидкости (с учетом энтерального введения) - 40-50 мл/кг. По показаниям объем может быть увеличен. Соотношение кристаллоидов к коллоидам 2-3:1, при гипоонкотическом состоянии - 1:1. Применяются кристаллоиды (ацесоль. лактосол, мафусол, трисоль и др.), коллоиды (препараты ГЭК - волювен, HAES, гемохес, волекам, а также гелофузин, реополиглюкин, полиоксидин, дипептивен и др.), при коагулопатии - СЗПлазма. При анемии возможно применение перфторана. С помощью свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов поддерживаются показатели крови на уровне не менее: Нв - 80 г/л, эритр. - 2,5•1012/л, Ht - 0,25. Значительный объем инфузии составляет смесь: 20-40% глюкоза с хлоридом калия (3 г/л), сульфатом магния (0,5 г/л), хлоридом кальция (0,8 г/л), панангином (20 мл/л) и инсулином (введенным п/к из расчета 1 ЕД на 3-4 г глюкозы). Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, КОС, осмо-лярности плазмы, гипокальциемии. По показаниям - дигоксин, допамин.
5.8. Эфферентные методы лечения (гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, экстракорпоральная фармакотерапия и иммунофармакотерапия) показаны в стадии напряжения детоксицирующих систем с развитием органопатии или при развитии ОПН, гипергидратации только при условии хорошей хирургической санации очагов инфекции.
5.9. Нутритивная поддержка: необходимо обеспечить не менее 40 ккал/кг/сут.
Парентеральное питание (по показаниям) проводится с поступлением не менее 2 г/кг аминокислот. Потребность в энергии обеспечивается за счет 20-40% глюкозы на 50-60%, аминокислотных смесей (аминоплазмаль Е, аминостерил КЕ, аминостерил N-гепа и др.) на 30%, жировых эмульсий (липофундина МЦТ/ЛЦТ, липовеноз, интралипид и др.) на 10-20%.
Энтеральное питание, по состоянию ЖКТ (нутрикомп -стандарт, нутрикомп - файбер, берламин - модуляр, нутрилан, нутризон и др.) Возможно применение пищеварительных ферментов и поливитаминов.
Ретаболил - 1,0 в/м 1 раз в 3 дня.
Деконтаминация кишечника, нормализация перистальтики (метоклопрамид, дистигмин, домперидон, цизаприд), очистительная клизма, энтеросорбенты при отсутствии пареза кишечника (лигносорб, полисорб), эубиотики внутрь (бактисубтил, линекс, энтерол, ламинолакт), по показаниям антибиотики внутрь (канамицин, полимиксин или тобрамицин).
5.10. Фуросемид в дозе 20-100 мг показан при ОПН в стадии олигурии, гипергидратации.
5.11. Противовоспалительная терапия:
- НПВП: аспирин - 100-500 мг/сут. (или ибупрофен -100-300 мг/сут., или кеторолак - 30-90 мг/сут., или кетопрофен - 100-200 мг/сут.);
- пентоксифиллин - 100-200 мг в/в кап. 2 раза в сут.;
- антиоксиданты: вит С - 500-1000 мг/сут., эссенциале -5 мл 3 раза в сут., вит Е - 300 мг/сут., мексидол - 300 мг/сут., церулоплазмин - 500 мг/сут. и др. (применяется сочетание нескольких препаратов);
- ингибиторы протеолиза: контрикал - 50 тыс. ATE в/в 2 раза в сут. (гордокс, трасилол в эквивалентных дозах), показаны при выраженном нейтрофильном лейкоцитозе или бактериальной деструкции тканей;
5.12. Оксигенотерапия (ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 4-6 л/мин). При развитии ОРДС показана ИВЛ.
5.13. При длительном течении сепсиса и длительной а/б терапии показаны противогрибковые препараты (флю-коназол, интраконазол в общепринятых дозах), противовирусные препараты (лейкинферон в/в 10 тыс ME в течение 5 дней (при иммунодепрессии) или реаферон 1 млн ME 2 раза в сут. в течение 5 дней).