3. Лечебная тактика:

3.1. Срочное родоразрешение после непродолжитель­ной (в течение 2-3 ч) подготовки, направленной на стаби­лизацию состояния больной.

3.2. Катетеризация периферической или центральной вены, мочевого пузыря.

3.3. Создание охранительного режима, седация и эф­фективное обезболивание: в/м диазепам - 10 мг 4 раза в сутки, по показаниям - промедол - 20-40 мг в/м, мидазолам - 5 мг в/в, барбитураты - 100 мг в/в (под контролем ЧДД, SpO₂). Оксигенотерапия.

3.4. Магнезиальная терапия: вводится в/в 6 г сульфата магния в течение 15 минут, затем осуществляется посто­янная в/в инфузия со скоростью 2 г/час с помощью доза­тора. Каждый час проводится контроль коленного рефлек­са, ЧДД, ЧСС, диуреза. Постепенное снижение дозировок после стабилизации состояния больной, в дальнейшем возможен переход на в/м введение. Магнезиальная тера­пия противопоказана при ОПН в стадии олигурии, артери­альной гипотензии, маточном кровотечении.

Критерии отмены магнезиальной терапии после родоразрешения:

- отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексии, гипертонуса, судорожной готовно­сти);

- нормализация АД (ДАД - менее 90 мм рт. ст.);

- нормализация диуреза (более 50 мл/ч).

3.5. С целью срочной стабилизации АД на уровне не выше 160/100 мм рт. ст. применяется:

- гидралазин - 5 мг в/в медленно, затем по 5-20 мг ка­ждые 20-30 минут до появления эффекта, или

- лабеталол - 20 мг в/в в течение 2 минут, затем по 40 мг каждые 10-20 минут до появления эффекта или до достижения общей дозы в 300 мг, или

- АТФ - 2-5 мг/кг/час в/в дозатором, или

- нитропруссид натрия - 0,3-8 мкг/кг/мин в/в дозатором (показан при резистентной к терапии гипертензии, исполь­зование во времени должно быть ограничено);

- при отеке легких применяется нитроглицерин - 1-5 мкг/кг/мин в/в дозатором (или изокет в эффективной дозе).

АД должно снижаться постепенно в течение 2-3 часов, не более чем на 25% среднее и не ниже чем до 90 мм рт. ст. диастолическое.

3.6. При необходимости усиления гипотензивной тера­пии (ДАД - выше 100 мм рт. ст.), в зависимости от типа гемодинамики применяется:

при гиперкинетическом типе - обзидан 2-5 мг в/в ка-пельно 4 раза в сут. или 2 мг/кг в сутки внутрь на 4 приема;

при эукинетическом типе - метилдопа в/в или внутрь по 250-500 мг 4 раза в сутки;

при гипокинетическом типе - клофелин в/в медленно или в/м по 100 мкг4-6 раз в сутки.

АД должно снижаться постепенно в течение 2-3 часов не более чем на 25% (среднее) и не ниже чем до 90 мм рт. ст. диастолическое.

3.7. Глюкокортикоиды: преднизолон - 5-15 мг/кг в/в в течение 15 минут одномоментно, затем в дозе - 180-300 мг/сут (солюкортеф, дексаметазон в сопоставимых до­зах), после снижения и стабилизации АД. После родораз-решения возможно применение иммуносупрессоров и ци-тостатиков в эффективных дозах.

3.8. Инфузионная терапия: проводится при постоянном мониторинге гемодинамики, ЦВД, диуреза в объеме 3-4 литров в сутки со стимуляцией диуреза и с достижением отрицательного водного баланса. Проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС, осмоляр-ности плазмы. Соотношение коллоиды: кристаллоиды = 2:1. По показаниям объем инфузионной терапии может быть расширен.

Применяется 5% гидрокарбонат натрия (при метаболи­ческом ацидозе), физ. раствор, хлосоль, лактосол, трисоль и др., препараты ГЭК - гемохес, плазмастерил, стабизол, HAES и др.; при коагулопатии - СЗПлазма (10-30 мл/кг), возможно введение 500 ЕД гепарина в контейнер с плаз­мой, криопреципитат (6-8 доз). С помощью отмытых эрит­роцитов или свежей (до 3 суток хранения) эритроцитарной массы поддерживаются показатели крови на уровне не менее: Hb - 80 г/л, эритр. -2,5-10¹²/л, Ж-0,25. При тром-боцитопении менее 100.10⁹/л или наличии геморрагиче­ского синдрома показана трансфузия тромбомассы (5-8 доз).

3.9. Фуросемид в дозе 20-40 мг в/в. При ОПН в стадии олигурии, отеке легких, отеке головного мозга дозы увели­чиваются. При ОПН в стадии олигурии возможно примене­ние гемодиафильтрации, гемодиализа.

3.10. Плазмаферез с плазмообменом (20-30 мл/кг) же­лательно провести до родоразрешения, замещение осу­ществляется СЗПлазмой.

3.11. При нарушении сократимости миокарда приме­няется добутамин (5-15 мкг/кг/мин) и (или) допамин (5-15 мкг/кг/мин). При отеке легких возможно применение нитратов (перлинганит, изокет в эффективных дозах).

3.12. Антиоксиданты: вит С - 500-1000 мг/сут. в/в, эссенциале - 10 мл в/в 3 раза в сут., вит Е - 300-600 мг/сут. в/м, мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сут., церулоплазмин -500 мг/сут., эрисод и др. (применяется сочетание несколь­ких препаратов).

3.13. Субстратные антигипоксанты: мафусол - 500 мл/сут. или реамберин - 500 мл/сут., или неотон - 2 г/сут. в/в.

Актовегин - 200-1000 мг/сут. в/в кап. Курантил - 2,0 в/в кап. 2 раза в сутки.

3.14. При активации фибринолиза плазмы с клинически выраженной кровоточивостью применяются ингибиторы протеаз: контрикал - 200 тыс. ATE в/в, затем по 20 тыс. /час (гордокс, трасилол в сопоставимых дозах).

Этамзилат - 4,0 в/в 4 раза в сутки.

3. 15. Респираторная терапия:

Ингаляция увлажненного О₂ со скоростью 4-8 л/мин.

Показания к переводу на ИВЛ:

- приступ эклампсии;

- отек легких;

- нарушение сознания;

- резистентная к терапии гипертензия;

- судорожная готовность на фоне проведения проти-восудорожной терапии;

- нарастающая дыхательная недостаточность при ин­галяции кислорода (нарастает ЧДД, участвует вспомога­тельная мускулатура, SpO₂<92%, PaO₂<80 мм рт. ст., РаСО₂<25 мм рт. ст.);

- предстоящая операция;

- массивная кровопотеря;

- коагулопатия с выраженной кровоточивостью, деком-пенсированный ДВС-синдром.

ИВЛ должна сохраняться и в раннем послеоперацион­ном периоде.

Продленная ИВЛ: в первые 3-4 часа проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с РаО₂ - 26-30 мм рт. ст., ДО - 8- мл/кг, частотой циклов вентиляции - 20-24 в мин, Ti : Те = 1:2. Затем постепенно уменьшается частота циклов вентиляции и FiO₂ (по возможности менее 0,6) под контролем SpO₂>95% и РаО₂>90 мм рт. ст. При тяжелой гипоксемии или отеке легких возможно применение ПДКВ (5-10 см вод. ст.). Желательно, чтобы дыхательная смесь имела влажность 98-100% и температуру 30-32°С. ИВЛ продолжается не менее 24 часов.

Критерии для перевода на ВВЛ или самостоятельное дыхание после родоразрешения:

- полное восстановление сознания;

- отсутствие декомпенсированного ДВС-синдрома, по­вышенной кровоточивости, выраженной гиперкоагуляции, увеличение количества тромбоцитов, улучшение функции печени и снижение ферментемии;

- отсутствие олигурии (диурез более 50 мл/ч);

- температура тела ниже 38°С, отсутствие септических осложнений;

- отсутствие судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;

- стабильная и легкоуправляемая гемодинамика;

- прекращение действия препаратов, угнетающих ды­хание (миорелаксанты, гипнотики, наркотические аналге-тики);

- восстановление мышечного тонуса;

- гемоглобин - не менее 80 г/л;

- хорошая адаптация к ИВЛ без седативных препара­тов, РаО₂> 80 мм рт. ст. и SpO₂> 95% при FiO₂<0,4;

- при переходе от ИВЛ к ВВЛ или самостоятельному дыханию пульс не должен учащаться и среднее АД повы­шается не более чем на 10 мм рт. ст., в самостоятельном вдохе не участвуют вспомогательные мышцы.

Методы ВВЛ: поддержка давлением с СППВЛ, под­держка давлением, струйная ВЧ ВВЛ, СДППД.

3.16. Антибактериальная терапия: цефалоспорины 3-4 поколений (или «защищенные» пенициллины) совместно с клиндамицином (или метронидазолом). Коррекция дозиро­вок в зависимости от тяжести ОПН.

3.17. Раннее энтеральное питание (по состоянию ЖКТ), возможно применение сбалансированных смесей (изокал, унипит, эншур, берламин-модуляр и др.), поливитаминов.

Деконтаминация кишечника: очистительная клизма, нормализация перистальтики (метоклопрамид, домпери-дон), эубиотики внутрь (линекс, бактисубтил, энтерол). По показаниям - парентеральное питание (аминостерил М-гепа, 20-40% глюкоза).

3.18. После родоразрешения окситоцин 5 ЕД в/в капельно и в/м 2-4 раза в сутки по показаниям.