- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии
- •Предисловие
- •Согласие пациентки на переливание крови и ее компонентов
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению са включает в себя:
- •4. Методика проведения са:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении са:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эа включает в себя:
- •4. Методика проведения эа:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эа:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению общей анестезии включает в себя:
- •4. Методика проведения общей анестезии:
- •Внутривенная анестезия с сохранением спонтанного дыхания пациентки при «малых операциях»
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания:
- •4. Методика проведения внутривенной анестезии с сохранением спонтанного дыхания (применяется один из следующих вариантов):
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Необходимое оснащение:
- •1. Обследование:
- •2. Общие положения:
- •3. Подготовка к проведению эпидуральной аналгезии включает в себя:
- •4. Методика проведения эпидуральной аналгезии в родах:
- •5. Лечебная тактика при осложненном течении эпидуральной аналгезии:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Преэклампсия
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
- •4. Лечебная тактика:
- •5. Возможные осложнения:
- •6. Дифференциальная диагностика необходима со следующими состояниями:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Hellp-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •1. Синдром системной воспалительной реакции (ссвр) включает в себя хотя бы 2 из следующих признаков:
- •2. Сепсис - ссвр и наличие документированного очага инфекции и (или) бактериемии.
- •3. Диагностика:
- •6. Возможные осложнения:
- •7. Необходимое оснащение:
- •Септический шок
- •1. Диагностика:
- •3. Лечебная тактика:
- •Ранний послеоперационный период (кесарево сечение)
- •1. Диагностика:
- •2. Лечебная тактика:
- •3. Возможные осложнения:
- •4. Необходимое оснащение:
- •Острый респираторный дистресс-синдром
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Эмболия околоплодными водами
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Острая почечная недостаточность
- •1. Диагностика:
- •4. Осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Перитонит
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
- •1. Диагностика:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •Сердечно-легочная реанимация постреанимационная болезHb
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебные мероприятия: (оценка показаний к проведению слр: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, расширенные зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет).
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Анафилактический шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •3. Лечебная тактика:
- •Кислотно-аспирационный синдром (синдром мендельсона)
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •4. Возможные осложнения:
- •5. Необходимое оборудование:
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •Гемотрансфузионный шок
- •1. Диагностика:
- •2. Контроль в ходе лечения:
- •5. Необходимое оснащение:
- •Список литературы
- •Оглавление
- •Клинико-диагностические протоколы в акушерской анестезиологии-реаниматологии Методические рекомендации
- •344019, Г. Ростов-на-Дону, ул. Советская, 57.
3. Лечебная тактика при судорожном припадке:
3.1. Восстанавливается и поддерживается проходимость верхних дыхательных путей, при длительном апноэ проводится ИВЛ мешком амбу. Необходима профилактика синдрома аорто-кавальной компрессии (поворот на левый бок) и аспирационного синдрома.
3.2. Катетеризация периферической вены, мочевого пузыря.
3.3. Вводится в/в диазепам - 10-20 мг или барбитураты - 250-450 мг в 1% растворе, сульфат магния - 6 г медленно в течение 5-15 минут, затем поддерживающая доза 2 г/час. При сохраненном спонтанном дыхании проводится ингаляция увлажненного кислорода (4-8 л/мин).
3.4. При повторении судорожных припадков или безуспешности предыдущей меры вводится от 2 до 4 г сульфата магния в течение 5 минут, при необходимости барбитураты (200-400 мг), наркотические аналгетики, мышечные релаксанты, производятся интубация трахеи и перевод больной на ИВЛ.
4. Лечебная тактика:
4.1. Респираторная терапия: Ингаляция увлажненного О2 (4-8 л/мин). Показания к переводу на ИВЛ:
- приступ эклампсии с длительным апноэ;
- сочетание эклампсии с кровопотерей;
- повторный приступ эклампсии;
- нарушение сознания вне приступа судорог;
- резистентная к терапии артериальная гипертензия;
- судорожная готовность на фоне проведения противо-судорожной терапии;
- предстоящее оперативное родоразрешение;
- нарастающая дыхательная недостаточность при ингаляции кислорода (нарастает ЧДД, участвует вспомогательная мускулатура, SpO2 менее 92%, РаО2 менее 80 мм рт. ст., РаСО2 менее 25 мм рт. ст.).
ИВЛ в первые 3-4 часа проводится в режиме умеренной гипервентиляции: ДО - 8-10 мл/кг, частота циклов вентиляции - 20-24 в мин, Ti : Те = 1:2, с РаСО2 - 26-30 мм рт. ст. Затем осуществляется переход на нормовентиляцию по возможности с FiO2 менее 0,5. Необходимо поддерживать SpO2 более 95%, РаО2 не менее 90 мм рт. ст. При тяжелой гипоксемии возможно применение ПДКВ (5-10 см вод. ст.). Желательно, чтобы дыхательная смесь имела влажность 98-100% и температуру 30-32°С. ИВЛ продолжается не менее 24 часов.
Критерии для перевода на ВВЛ и самостоятельное дыхание после родоразрешения:
- полное восстановление сознания;
- отсутствие судорожной готовности без применения противосудорожных препаратов;
- прекращение действия препаратов угнетающих дыхание (миорелаксанты, гипнотики, наркотические аналгетики);
- стабильная и легкоуправляемая гемодинамика;
- гемоглобин не менее 80 г/л;
- восстановление кашлевого рефлекса;
- РаО2 больше 80 мм рт. ст., SpO2 больше 95% при FiO2 менее 40%;
- восстановление мышечного тонуса;
- отсутствие олигурии (диурез не менее 50 мл/ч);
- отсутствие декомпенсированного ДВС-синдрома.
Методы ВВЛ: поддержка давлением с СППВЛ, поддержка давлением, струйная высокочастотная ВВЛ, СДППД.
4.2. Родоразрешение проводится в экстренном порядке в течение 1-3 часов.
4.3. Создание охранительного режима, седация и эффективное обезболивание, в/м диазепам 10 мг 4 раза в сутки, по показаниям промедол - 20-40 мг в/м, барбитураты - 100 мг в/в, мидазолам - 5 мг в/в (под контролем ЧДД, Sp02).
4.4. Постоянная в/в инфузия сульфата магния 2 г/час с помощью дозатора, под контролем (каждый час) коленного рефлекса, ЧДД, ЧСС, диуреза. Постепенное снижение дозировки после стабилизации состояния больной, в дальнейшем возможен переход на в/м введение. Длительность магнезиальной терапии - не менее 3 суток. Магнезиальная терапия противопоказана при ОПН в стадии олигурии, артериальной гипотонии, маточном кровотечении.
Критерии отмены магнезиальной терапии после родоразрешения:
- отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексии, гипертонуса, судорожной готовности);
- нормализация АД (ДАД менее 90 мм рт. ст.);
- нормализация диуреза (больше 50 мл/ч).
4.5. С целью срочной стабилизации АД на уровне не выше 160/100 мм рт. ст. применяется:
- гидралазин - 5 мг в/в медленно, затем по 5-20 мг каждые 20-30 минут до эффекта, или
- лабеталол - 20 мг в/в в течение 2 минут, затем по 40 мг каждые 10-20 минут до достижения эффекта, или общей дозы в 300 мг, или
- АТФ - 2-5 мг/кг/час в/в дозатором, или
- нитропруссид натрия - 0,3-8 мкг/кг/мин в/в дозатором (показан при резистентной к терапии гипертензии, использование во времени должно быть ограничено);
- при отеке легких нитроглицерин - 1-5 мкг/кг/мин в/в дозатором (или изокет в эффективной дозе).
АД должно снижаться постепенно в течение 2-3 часов, не более чем на 25% среднее и не ниже чем до 90 мм рт. ст. диастолическое.
4.6. Нифедипин (адалат) - 5-10 мкг/мин в/в дозатором или 30-120 мг в сут. внутрь или нимотоп - 0,02-0,06 мг/кг/ч в/в дозатором, или верапамил - 0,05-0,1 мг/кг/ч в/в дозатором.
4.7. При необходимости усиления гипотензивной терапии (ДАД выше 100 мм рт. ст.) в зависимости от типа гемодинамики применяется:
при гиперкинетическом типе - обзидан - 2-5 мг в/в ка-пельно 4 раза в сут. или 2 мг/кг в сутки внутрь на 4 приема;
при эукинетическом типе - метилдопа в/в по 250-500 мг 4 раза в сутки;
при гипокинетическом типе - клофелин в/в медленно или в/м по 100 мкг 4-6 раз в сутки.
АД должно снижаться постепенно в течение 2-3 часов, не более чем на 25% среднее и не ниже чем до 90 мм рт. ст. диастолическое.
4.8. Инфузионная терапия в объеме 0,8-1,5 литра в сутки в зависимости от типа гемодинамики, дефицита ОЦК, объема патологических и физиологических потерь, энтерального приема жидкости, выраженности отечного синдрома с поддержанием отрицательного суточного водного баланса. Препаратами выбора являются растворы ГЭК (гемохес, стабизол, плазмастерил, HAES, волювен) и кристаллоиды (ацесоль, лактосол, мафусол, физ. раствор, хлосоль и др.) в соотношении 2:1. Проводится постепенная нормализация волемических показателей с параллельным воздействием на сосудистый тонус. По показаниям объем инфузионной терапии может быть расширен.
Проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена, КОС, осмолярности плазмы.
4.9. Фуросемид (20-40 мг в/в после коррекции ОЦК) показан при отеке мозга, отеке легких, ОПН в стадии олигурии, отечном синдроме 3-4 степени. Затем возможно применение триампура (25-50 мг 2 раза в сутки) или верошпирона (50-100 мг 2 раза в сутки) внутрь. При отсутствии ответа на введение диуретиков и прогрессировании ОПН, действовать в соответствии с алгоритмом «Острая почечная недостаточность».
4.10. Реокоррекция, мембраностабилизирующая терапия и снижение активности медиаторов СВР:
4.10.1. Глюкокортикоиды: дексаметазон - 4-8 мг в/м 2-4 раза в сутки (после стабилизации АД). НПВП: аспирин - 100-300 мг/сут (кетопрофен 100-200 мг/сут., кеторолак 30-90 мг/сут.). Димедрол - 20 мг в/в 2 раза в сутки. Этамзилат -2,0-4,0 в/в 4 раза в сутки.
4.10.2. Антиагреганты по показаниям: курантил - 10-20 мг в/в 2-4 раза в сутки или пентоксифиллин - 100-200 мг в/в 2 раза в сутки, или олифен - 140 мг/сут. в/в (после стабилизации АД).
4.10.3. Антиоксиданты: эссенциале - 10 мл в/в 3 раза в сут., вит С 5% - 5 мл в/в 2 раза в сут., вит Е - 300-600 мг в/м 1-2 раза в сут., мексидол - 100 мг в/в 3 раза в сут. и др. (применяется сочетание нескольких препаратов).
4.11. При коагулопатии показана СЗПлазма в количестве 300-1000 мл. При активации фибринолиза с клинически выраженной повышенной кровоточивостью применяются ингибиторы протеаз: контрикал - 200 тыс. ATE в/в, затем по 20 тыс. /час. Можно использовать гордокс, трасилол в сопоставимой дозировке. После стабилизации гемодинамики по показаниям (не ранее чем через 6 часов после родоразрешения) применяется: фраксипарин - 0,3 мл п/к 1-2 раза в сутки или гепарин по 2,5 тыс. ЕД п/к 4-6 раз в сутки под контролем времени свертывания, количества тромбоцитов и коагулограммы.
4.12. Актовегин 200 мг в/в кап. 4 раза в сутки через 12 часов после судорог. Ноотропы назначаются при стабилизации состояния больной и не ранее третьих суток после судорог.
4.13. Раннее энтеральное питание, возможно применение сбалансированных смесей (берламин-модуляр, изокал, унипит, эншур), поливитаминов. Деконтаминация кишечника (очистительные клизмы; нормализация перистальтики - метоклопрамид, домперидон; эубиотики внутрь -бактисубтил, линекс, ламинолакт, энтерол и др.). По показаниям - парентеральное питание (аминостерил, вамин, интралипид и др.).
4.14. После родоразрешения окситоцин - 1,0 в/в дозатором и в/м 3-4 раза в сутки, антибиотики широкого спектра действия.