5. Рефлексы:

А. Глубокие:

• запястно-лучевой – легкое сгибание руки в локтевом суставе при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кисти;

• бицепитальный – сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилиям двуглавой мышцы;

• трицепитальный – разгибание полусогнутого в локтевом суставе предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы;

• коленный – разгибание голени при ударе молоточком по сухожилию надколенника;

• ахиллов – сгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию:

При центральных параличах происходит повышение рефлексов, при периферических параличах происходит угасание.

Б. Поверхностные:

• роговичный – смыкание век при прикосновении к роговице;

• глоточный – рвотные, кашлевые движения при раздражении глотки;

• брюшные (верхний, средний, нижний) – сокращение мышц при штриховом раздражении;

• подошвенный – сгибание пальцев стопы при штриховом раздражении наружного края подошвы:

В. Патологические рефлексы, которые наблюдаются при поражении коры больших полушарий:

• хоботковый – сокращение круговых мышц рта, выпячивание губ вперед при постукивании молоточком по губам;

• ладонно–подбородочный (Маринеско-Радовичи) – сокращение мышц подбородка при штриховом раздражении лодони;

• хватательный (Янишевского) – при штриховом раздражении ладони, у проксимальных фалангов пальцев, происходит захват предмета в кулак:

Г. Патологические рефлексы, которые наблюдаются при поражении пирамидного пути:

• Бабинского – проявляется медленным тоническим разгибанием большого пальца топы при штриховом раздражении наружного края подошвы;

• Россолимо верхний – сгибание всех пальцев кисти при коротком ударе по концевым фалангам 2-5 пальца;

• Россолимо нижний – быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при ударе по концевым фалангам 2-5 пальцев;

• Оппенгейма – разгибание большого пальца стопы в ответ на штриховое раздражение кожи, проведенное от коленного до голеностопного сустава:

II. Выявление растройства непроизвольных движений.

Для выявления нарушений непроизвольных движений определяют тонус мышц, состояние мимики, выразительность речи, характер походки, позу, темп выполнения движений, возможность быстро начать и изменить их направление, а так же наличие синкенизий, тремора, гиперкинезов и т.д.

1. Паркинсонизм - амимия, замедленность движений (брадикинезия), бледность движений (олигокинезия), пластическое повышение тонуса свидетельствует о поражении древних отделов экстрапирамидной системы (черная субстанция и т.д.)

2. Гиперкинезы и гипотония – свидетельствуют о поражении более молодых отделов (хвостатое ядро и т.д.

Гиперкинезы:

• хорея – быстрое, беспорядочное движение похожее на кривляние или пританцовывание;

• тик – кратковременные однообразные клонические подергивания отдельных мышечных групп, чаще лица;

• лицевой гемиспасм – приступы судорожных подергиваний половины мышц лица;

• миоклония – быстрое, молниеносное сокращение отдельных мышечных групп;

• атетоз – медленное, червеобразное движение дистальных отделов конечностей;

• баллизм – быстрое, вращательное, бросковое движение в конечностях;

• торсионная дистония – вращательные штопорообразные движения мышц туловища.

Выявление нарушения координации движения.

Для оценки нарушения координации движения применяют следующие приемы:

1. Проба Ромберга – пациент с закрытыми глазами должен отвести руки в сторону и попасть указательным пальцем в кончик носа. Помахивание свидетельствует о поражении мозжечка.

2. Пяточно-коленная проба – лежа на спине, пациент должен попасть пяткой в колено противоположной ноги и провести её по голени до голеностопного сустава.

3. Проба на адиодокинез – пациент должен совершать быстро вращательное движение кистей вытянутых вперед рук. Отсутствие содружественных движений свидетельствует о поражении мозжечка.

4. Нистагм, скандированная речь, изменение тонуса мышц – тоже показатели нарушения координации.

Выявление нарушения чувствительности.

Исследование чувствительности заключается в нанесении различных раздражений и получении от больного ответа на вопрос о том, что он ощущает.

Исследование начинают с лица и головы и заканчивают ногами.

1. Определение болевой чувствительности – наносят укол острием булавки.

2. Определение температурной чувствительности – используют пробирки с холодной и теплой водой.

3. Определение тактильной чувствительности – прикасаются ваткой или кисточкой к коже.

4. Определение мышечно-суставной чувствительности – при закрытых глазах пациента производят пассивное движение в мелких суставах рук и ног – пациент должен определить направление движения.

5. Определение вибрационной чувствительности – устанавливают вибрирующий камертон на симметричные участки тела, и определяют время ощущения вибрации (нормальное состояние 15-20 секунд).

6. Определение стериогностической чувствительности – вкладывают в руки пациент, сидящего с закрытыми глазами, знакомый предмет и просят его назвать.

7. Определение двумерно-пространственной чувствительности – на коже пациента, сидящего с закрытыми глазами, тупым предметом чертят цифры, которые он должен определить.

8. Определение кожно-кинетической чувствительности – пальцами смещают кожу пациента, который должен определить направление движения.

9. Определение дискриминационной чувствительности – делают двухточечное раздражение и предлагают пациенту определить то минимальное расстояние между точками, которое он может дифференцировать.

Выявление нарушений высших мозговых функций.

Для выявления нарушений высших мозговых функций исследуют речь, чтение, письмо, счет, гнозис и праксис.

1. Исследование речи.

• изучают понимание пациентом речи – не понимание речи расценивается как сенсорная афазия;

• беседуют с больным – отсутствие речи рассматривается как моторная афазия;

• если пациент не может вспомнить название знакомого предмета - это амнестическая афазия.

2. Для проверки письма просят пациента написать любое предложение, невозможность письма расценивается как аграфия.

3. Для проверки счета просят пациента сложить в уме любые цифры, невозможность счета расценивается как акалькулия;

4. Для проверки чтения просят пациента прочитать любое предложение, невозможность чтения расценивается как алексия;

5. Для определения нарушения гнозиса больному предлагают знакомые предметы зрительно (зрительная гнозия) или на ощупь (тактильная гнозия);

6. Для определения праксиса пациентам предлагают выполнить действие с действительными или воображаемыми предметами

Выявление нарушений работы вегетативной нервной системы

1. Проба на дермографизм – наносят штриховые раздражения кожи в верхней части груди; при ваготонии отмечается красный дермографизм, при симпатотонии – белый.

2. Клиностатическая проба – при переходе пациента из вертикального положения

в горизонтальное, пульс замедляется на 10-12 ударов.

3. Ортостатическая проба – при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное частота сердечных сокращений возрастает на 10-12 ударов, а А/Д на 1-10%

3. Глазосердечный рефлекс – у здоровых людей при надавливании на глазное яблоко частота сердечных сокращений уменьшается на 6-12 ударов. Уменьшение на более высокие цифры говорит о ваготонии.

4. Солярный рефлекс – при надавливании на солнечное сплетение частота сердечных сокращений уменьшается на 4-12 ударов.

5. Аспириновая проба – Пациент принимает 1 грамм аспирина; у здорового человека через 20-30 минут появляется гипергидроз, а пациента с диэнцефальным синдромом потоотделение не наблюдается.

Второй этап сестринского процесса (проблемы пациента)

Постановка сестринского диагноза.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медицинской сестры, в котором дается описание характера ответной реакции пациента на болезнь и его состояние Медицинская сестра не изобретет, свои диагнозы их перечень дается в специальной литературе, но каждый такой диагноз сестра должна увязать с конкретным пациентом.

Медицинская сестра должна в первую очередь рассматривать не болезнь, а реакцию пациента на свое болезненное состояние:

А. Реакцию психологическую;

Б. Реакцию физиологическую;

В. Реакцию духовную;

Д. Реакцию социальную.

Перед тем как поставить сестринский диагноз, необходимо выяснить какие психофизиологические изменения происходят в организме больного пациента, и какие проблемы его волнуют

Выделяют 3 типа проблем возникающих перед пациентом

1. Психологические и адаптационные проблемы

2. Проблемы, требующие неотложного вмешательства.

3. Санитарно - гигиенические проблемы.

4. Прогнозируемые проблемы, которые возникают в процессе лечения.

Проблемы пациента нужно рассматривать как сестринские диагнозы

Третий этап сестринского процесса.

Планирование ухода.

Четвертый этап сестринского процесса

Реализация плана.

Пятый этап сестринского процесса.

Оценка эффективности ухода.