4. Вопросы для повторения.

1. Перечислите классификации кариозных полостей в зубах.

2. Назовите причины возникновения дефектов в коронковой части зуба при химических некрозах.

3. По каким признакам отличаются первый и второй премоляры верхней и нижней челюстей?

4. Виды дефектов коронковой части.

5. Показания к ортопедическому лечению микропротезами.

6. Методы обезболивания.

7. Литьё, технология литья

5. Вопросы для контроля знаний.

1. Понятия о вкладках, показания к их применению.

2. Конструктивные особенности вкладки в зависимости от ИРОПЗ.

3. Принципы препарирования полостей при I и II классах по типу(виду) вкладок - inlay, onlay, overlay.

4. Прямой и косвенный методы изготовления вкладок.

5. Получение двойного "уточненного слепка" - двухфазный и однофазный методы.

6. Определение метода лечения: консервативное - с применением; светоотверждаемых композитов или ортопедическое - лечение вкладками, искусственными коронками, штифтовыми конструкциями.

6. Краткое содержание занятия.

Наиболее ранней и распространённой формой поражения зубочелюстной системы являются дефекты коронок зубов различного происхождения. Причинами их могут быть острая и хроническая травма, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость, врожденные и наследственные пороки развития твёрдых тканей. Самой же частой является кариес. Основным методом устранения дефектов зубов, особенно при начальных и средних формах, является пломбирование. Однако оно не всегда может решить проблему восстановления формы и функции зубов, особенно при дефектах II, IV классов по Блэку.

А.Б. Бушан и В.Н. Копейкин отмечают более низкий коэффициент сопротивляемости к износу пломб по сравнению с металлами, фарфором, недостаточную прочность, пористость, изменения в объёме при температурных колебаниях, а следовательно, нарушение прилегания к стенкам полости. Вполне обосновано и логично единодушное мнение клиницистов относительно преимуществ вкладок. Особенно необходимо применение вкладок при невозможности восстановления разрушенного зуба с помощью пломб и их частых выпадениях, что причиняет больным физические и моральные страдания.

Вкладка (вставка - inlay) в литературе часто называется микропротезом. В отличие от пломбы, он вводится в подготовленную полость не в пластичном состоянии, а в твёрдом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и сократить частоту вторичного рецидива кариеса. Развитие микропротезирования требует единой классификации и терминологии. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая восстанавливает нарушенную целостность зуба, изготавливается чаще всего вне полости рта из различных материалов и может использоваться для фиксации зубных протезов. У врача во время лечения есть возможность оценить и откорректировать контуры экватора, контактные пункты, защищающие мягкие ткани. Определяя различие между микропротезами в зависимости от способа расположения в твёрдых тканях зуба, выделяют 4 группы.

В 1 группу следует отнести микропротезы, которые включают только внутрь твёрдых тканей зуба. Inlay — расположенный внутри.

Во 2 группу входят микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани - onlay.

В 3 группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба - overlay.

К 4 группе относятся любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов -pinlay.

Материалами для вкладок могут быть сплавы золота средней и большей твердости (проба 750), кобальтохромовые сплавы, титановые сплавы (сплав ВТ5Л), пластмассы, фарфор и композитные материалы.

Перед изготовлением вкладки необходимо тщательно обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для получения более четких данных о топографии пульпарной полости и ее взаимоотношении с дефектом коронки следует получить рентгеновский снимок зуба.

В.Ю. Курляндский различает три вида полостей по степени сложности подготовки зуба под вкладку - полости одно-, двух- и трехсторонние. При поражении более 3 поверхностей зуба восстановление его вкладкой нецелесообразно. В этих случаях используют культевую коронку или штифтовый зуб.

Прежде чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Затем переходят к формированию основной, а в случае необходимости и дополнительной полости. При этом необходимо руководствоваться следующими положениями.

Особенности формирования полостей под вкладку:

а) все наружные стенки должны слегка расходиться (дивергировать), т.е. входная часть полости должна быть несколько шире ее дна; форма вкладки должна быть атипичной (для правильности введения в полость);

б) внутренние стенки полости должны быть параллельны друг другу и перпендикулярны стенке, обращенной к пульпе зуба, т.е. создается ящико-образная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;

в) пульпарная стенка должна быть достаточно толстой для защиты пульпы от термических влияний со стороны металла вкладки;

г) дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба таким образом, чтобы они предупреждали смещение и опрокидывание вкладки под действием вертикальных и трансверзальных сил давления;

д) при формировании полостей в труднодоступных проксимальных участках вначале производят срез, который называется плоскостным. После удаления контактирующей части зуба открывается свободный доступ к кариозной полости и облегчается ее формирование;

е) для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, ошлифовывая его под углом 45°, приблизительно на 1/3 толщины эмалевого слоя (для металлических вкладок);

ж) процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в известной мере зависит от остроты инструментов, скорости их вращения, применения обезболивающих препаратов и, самое главное, щадящих приемов работы.

Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных площадок различной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого ласточкина хвоста и др. Дополнительные элементы крепления могут также представлять собой выступы или штифты.

Формирование полости для вкладки должно заканчиваться сглаживанием краев и стенок карборундовыми головками или алмазными полирами. Края сглаживают финирами. Затем приступают к следующему этапу работы - моделированию вкладки или получению оттиска. Для получения восковой модели вкладки применяют два способа - прямой и непрямой (косвенный). При прямом способе вкладку моделируют из воска непосредственно в полости рта. При непрямом - вначале получают оттиск зуба, затем отливают модель и на ней моделируют вкладку.

При прямом способе воск в разогретом виде вводят в полость зуба, подготовленную для вкладки, и придавливают ко дну и стенкам полости. Излишки воска осторожно удаляют с поверхности зуба и извлекают вкладку с помощью введенного в нее разогретого штифта. При правильном формировании полости вкладка извлекается легко; при моделировке вкладок на проксимальных поверхностях зубов необходимо восстанавливать контактные пункты. Если предусмотрены дополнительные элементы крепления вкладки в виде небольших штифтов, можно ввести в соответствующие углубления платиновые штифты, а затем заполнить полость размягченным воском, смоделировать вкладку, ввести штифт и извлечь вкладку из полости.

Непрямой способ. Все этапы подготовки полости такие же, как и при прямом способе. Затем с зуба и подготовленной в нем полости делают точный оттиск при помощи кольца, наполненного термопластической или силиконовой массой. Диаметр кольца должен соответствовать диаметру зуба. Для создания хороших контактных пунктов при моделировке вкладок нужна общая рабочая модель. Когда кольцо с оттискной массой еще находится на зубе, получают слепок всего зубного ряда. После введения слепка в соответствующее гнездо помещают кольцо с отпечатком подготовленного для вкладки зуба и приступают к изготовлению рабочей комбинированной модели с зубом из цемента или медной амальгамы, отлитым по слепку кольца. Амальгаму замешивают как для пломбы, вводят в оттиск зуба в кольце и моделируют столбик – «корень» конической формы, с чёткими гранями, длинной до 2 см. После этого общий слепок погружают в воду и отливают модель из гипса. Таким образом, на модели все зубы будут гипсовые, зуб, подготовленный для вкладки – металлический, для удобства работы его можно извлекать из общей модели. Из воска или пластмассы моделируется вкладка на металлическом зубе. Затем извлекается и отливается. Непрямой способ требует от врача меньшей затраты времени, в случае неудачной отливки нет необходимости дополнительного вызова больного. Использование современных слепочных материалов и технологий (двойные слепки) позволяет в настоящее время для изготовления вкладок непрямым методом получать слепок зубного ряда и зуба под вкладку стандартными ложками.

Следующий этап - припасовка вкладки. Отлитая вкладка должна точно прилегать ко всем стенкам полости, не искажать высоту нижнего отдела лица, не мешать скольжению зубов при жевательных движениях нижней челюсти. Вкладка фиксируется в полости зуба на цемент, после чего полируется.

Фарфоровые вкладки показаны при дефектах коронковой части пре­имущественно передних зубов с интактной или удаленной пульпой. Усло­вием для их применения является поражение одной из поверхностей ко­ронковой части зуба. Сложнее их изготовление при поражении двух по­верхностей коронки зуба. При изготовлении фарфоровых вкладок тоже применяются прямой и непрямой методы.

Прямой метод. С помощью золотой или платиновой фольги получа­ют слепок полости для вкладки. Фольгу тщательно приминают к дну и стен­кам полости. Поверхность слепка должна точно повторять форму полости. После выведения слепок используют для нанесения и обжига фарфоровой массы. Во избежание деформации в момент выведения из полости слепок из фольги предварительно заполняют расплавленным воском и после его затвердения извлекают из полости зуба. Затем из огнеупорной массы соз­дают опору для слепка, которая предохраняет его от деформации. После удаления воска слепок заполняют фарфоровой массой, после чего произво­дят ее обжиг. Усадка после первого обжига компенсируется путём добавле­ния фарфоровой массы и проведения повторного обжига. В клинике уточ­няют равномерность и плотность прилегания вкладки к стенкам полости и характер контактов с зубами-антагонистами. В случае необходимости производят коррекцию. Затем вкладку подвергают глазурованию и фикси­руют в полости зуба фосфат-цементом, адгезором или стеклоиономерным цементом.

Непрямой метод. После формирования полости получают слепки. Рабочую модель отливают из высокопрочного гипса или других материа­лов, разработанных для этой цели. Перед отливкой модели целесообразно металлизировать слепок гальваническим путем. Этот метод является надёжным способом борьбы с усадкой рабочей модели. Затем в полость для вкладки вводят платиновую или золотую фольгу, которую заполняют фар­форовой массой, конденсируют, удаляют излишки влаги и подвергают обжигу. Далее производят те же действия, что при прямом методе. После отливки модели нет необходимости получать слепок из золотой фольги на огнеупорной модели. Массу вводят непосредственно в полость зуба на огнеупорной модели, затем производят обжиг и компенсацию усадки на модели. После припасовки вкладки непосредственно в полости зуба осуществляют заключительный обжиг.

Также широко применяются вкладки из пластмасс (аэродент, изозит, суперпонт и др.). Используется особая технология:

1. получение гипсовой модели зуба;

2. нанесение слоя разделительного лака по поверхности полости 1 модели зуба.

3. нанесение специальной жидкости (катализатора);

4. нанесение и уплотнение пластмассы послойно, заполняя соответствующий дефект;

5. покрытие смоделированной вкладки катализатором;

6. полимеризация в печи Ivomat - 10 минут, температура 120°С, давление 6 атмосфер.

Можно применять комбинированные вкладки (металл - пластмасса или фарфор). Предварительно готовят металлическую вкладку. На участке, где будет наноситься облицовочная масса, создаются ретенционные пункты и место на толщину облицовки. Затем, после припасовки отлитой металлической основы в полости рта, в лаборатории проводят нанесение облицовочной массы (фарфор или пластмасса).

Композитные вкладки. При изготовлении композитных вкладок могут использоваться любые современные высоконаполненные гибридные композиты, применяемые в прямом методе восстановления. За последнее время на рынке стоматологических материалов появились несколько композитных материалов, специально предназначенных для работы в условиях зуботехнических лабораторий, например, Градия, Солидекс, Артгласс.

Существует несколько способов изготовления композитных вкладок, выбор самого оптимального решается врачом индивидуально в зависимости от размера дефекта твердых тканей, их локализации, состояния пациента и способности его выдерживать длительные манипуляции в полости рта, наличия времени и т. д.

При прямом способе стоматолог изготавливает и предварительно полимеризует вкладку прямо в полости рта. Окончательная полимеризация проводится вне полости рта пациента и вкладка цементируется в это же посещение.

Непрямой способ в одно посещение заключается в снятии оттиска после подготовки полости, отливки его из быстротвердеющего гипса или силикона. Затем врач или его ассистент моделирует и полимеризует вкладку на модели. Следующий этап - фиксация.

Если изготовлением вкладки будут заниматься в лаборатории, то оттиск передается туда, врач закрывает препарированную область временной пломбой или вкладкой. Припасовка и фиксация происходит в следующее посещение.

Особенности композитных вкладок - дивергенция стенок полости приблизительно на 6 градусов, толщина будущей реставрации по-возможности должна быть не менее 1,5 мм, не надо создавать скос эмали по краям полости.

После примерки композитной вкладки ее внутренние поверхности обрабатывают пескоструйным аппаратом. Это способствует созданию максимально сильного сцепления конструкции с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции. Рекомендуется такую обработку проводить оксидом алюминия диаметром 50 мкм при давлении 2 бара.

Перед фиксацией вкладки некоторые врачи рекомендую провести с помощью ротовых пескоструек обработку и самой полости зуба.

Керамические вкладки могут быть изготовлены с применением компьютерного фрезерования (CEREC). При этом снятие оттиска производится при помощи лазерного сканирования либо специальной камерой, моделировка проводится на экране компьютера, а изготовление коронки – в специальном фрезерном станке.

Система Celay была разработана для изготовления прочных и высокоэстетичных керамических вкладок и накладок яз керамических заготовок (блоков), которые благодаря заводскому производству обладают отличными физическими качествами, такими как высокая однородность и прочность, которые получить в условиях зуботехнической лаборатории методом спекания невозможно. Отличие этой системы от Сеrес в чисто механическом способе сканирования, не требующего оптического сканирования и возможность более индивидуально создавать формы окклюзионных и апроксимальных поверхностей реставраций. Технология Celay проста в применении, не требует дополнительного дорогостоящего оборудования, позволяет проводить дополнительную индивидуальную обработку конструкции, в ней используются традиционные стоматологические материалы (гипс, композиты, керамические блоки). При грамотной работе с этой системой достигается хорошая точность прилегания реставрации к поверхностям зуба. Систему Celay успешно сочетают с техникой In-Ceram при изготовлении каркасов одиночных коронок и -мостовидных протезов небольшой протяженности. Система позволяет скорректировать конструкции при помощи низкотемпературной керамической массы.

Система Celay подразумевает получение на рабочей модели из светоотвердевающего композита образца будущей реставрации, который затем закрепляется в специальном аппарате, с помощью которого изготавливается точная копия конструкции. Это происходит методом механического сканирования и синхронным фрезерованием. Есть возможность выбрать размер заводского блока и его цвет (А2; A3; A3, A4).

Cerapress - эта система используется как для изготовления виниров, так и вкладок, накладок и коронок на фронтальные зубы. Применение ее на жевательных зубах возможно только в случае, если этот зуб не подвергается большой нагрузке. Cerapress - это керамика, упроченная лейцитом, ее физические свойства в основном такие же, как и у других прессованных керамических масс. Особенности Cerapress - это относительная простота ее использования. Реставрации из Cerapress необходимо предварительно протравливать, покрывать силаном и фиксировать по традиционной адгезивной методике.