4. Вопросы для повторения.

1. Окклюзия и артикуляция.

2. Виды окклюзии и их характеристика.

3. Прикус, его виды.

4. Какие заболевания относятся к некариозным поражениям зубов?

5. Опишите особенности анатомического строения моляров.

6. Опишите особенности анатомического строения премоляров.

7. Опишите особенности анатомического строения клыков.

8. Опишите особенности анатомического строения резцов.

9. Какие заболевания твердых тканей зубов Вы знаете?

10. Классификация кариозных полостей по Блеку и в современной редакции (VI класс).

5. Вопросы для контроля знаний.

1. Препарирование твёрдых тканей зубов: методика, режим, система воздушно-водяного охлаждения. Набор необходимых инструментов и абразивных алмазных головок для препарирования зуба.

2. Теория напряженно-деформированного состояния тканей коронки зуба.

3. Обезболивание - инфильтрационное, проводниковое.

4. Организация рабочего места, положение больного в кресле при работе с помощником или без него.

5. Подготовка больного к ортопедическому приёму при сопутствующих соматических заболеваниях.

6. Зоны безопасности по Аболмасову.

7. Международная классификация с буквенным обозначением топографии полостей (MOD)

8. Классификация полостей при I и II классах дефектов по степени разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

6. Краткое содержание занятия.

Препарирование зубов - это хирургическое вмешательство на твёрдых тканях, осуществляемое абразивными вращающимися инструментами. Препарирование связано с травмированием тканей зуба вращающимися абразивными инструментами (термическая и механическая травма), болезненностью, психоэмоциональной нагрузкой для пациента.

Необходимо производить сошлифовывание, не травмируя соседние зубы, маргинальный пародонт; препарировать таким образом, чтобы пациент испытывал как можно меньше неприятных ощущений. Препарирование должно быть щадящим, снимается необходимый минимум твёрдых тканей, давление бора на зуб должно быть минимальным, работать следует прерывисто, острым и хорошо центрированным инструментом с воздушным или водяным охлаждением в наконечнике бормашины. Выбор шлифующего инструмента зависит от степени разрушения зуба, от формы создаваемой культи, от вида планируемой конструкции и материала (нержавеющая сталь, благородные сплавы, фарфор, пластмасса).

Необходимость сошлифовывания значительного количества твердых тканей (эмали и дентина) требует обеспечения полноценной анестезии при наличии живой (интактной) пульпы и полноценного воздушно-водяного охлаждения (50 мл/мин). Температура водяного охлаждения при препарировании зуба не должна превышать 35 °С.

Препарирование опорных зубов сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит), поэтому необходимо знать зоны безопасности для каждой группы зубов.

Во избежание травмы пульпы зуба при препарировании рекомендуется сохранять расстояние до пульпы в 1 мм (минимум 0,7 мм).

Препарирование может проводиться с использованием механической или турбинной бормашины и наконечников. В клинике ортопедической стоматологии применяются все виды наконечников (механические - прямые, угловые, угловые под турбинные боры; турбинные с различными размерами головок).

При окончательной обработке зуба, особенно когда препарирование проводится с уступом, необходимо проводить препарирование с использованием специальных, так называемых повышающих наконечников.

При препарировании зубов под штампованные или пластмассовые коронки и при отсутствии турбинной бормашины возможно проведение этого этапа на механической бормашине (но это нежелательно) с использованием прямого (реже углового) наконечника. Применяются алмазные сепарационные диски, фасонные алмазные и карборундовые головки разных размеров.

Препарирование зубов под фарфоровые, литые, литые комбинированные (металлокерамические и металлопластмассовые) коронки возможно только на современных стоматологических установках, оборудованных турбинами и микромоторами. На разных этапах применяются алмазные боры различной формы и зернистости, возможно также применение алмазных сепарационных дисков. Все боры для этого маркируются (стандарт 180) цветовыми ободками: черный - самая крупная алмазная крошка (применяют для грубой, первоначальной обработки зуба), зеленый - крупная алмазная крошка (применяют при первоначальной обработке зуба, возможно использование на всех этапах), без маркировки - средне - мелкая алмазная крошка (возможно использование на всех этапах, но чаще всего в завершающей фазе), красный - очень мелкая алмазная крошка (использование только в завершающей фазе, для окончательной обработки), желтый - экстра- мелкая алмазная крошка, белый -совсем гладкий. Две последние разновидности не применяются при препарировании твердых тканей зубов, только для обработки и полирования пломб из композитов.

Таблица размеров алмазных частиц
Цветовая маркировка	Размер (мк)
Белый «SUPER COMPOSITE» (CS) ультра-мелкозернистый	4-9
	6-14
ЖЁЛТЫЙ «COMPOSITE» (С) экстра-мелкозернистый	10-22
	16-34
	27-53
Красный «FINISHING» (F) мелкозернистый	27-53
	37-44
	44-53
	53-62
	62-74
Синий «STANDART» Стандартный (маркировка может отсутствовать)	62-74
	74-88
	88-105
	105-125
Зеленый «COARSE» (CRS) крупнозернистый	105-125
	125-149
	149-177
Черный «SUPER COARSE» Супер-крупнозернистый	149-177
	177-210

Все боры также различаются по величине рабочей части - обычно 4-6 размеров при одинаковой форме; в свою очередь каждая форма бывает разной толщины (4-8 разновидностей).

В последние годы появились твердосплавные боры для турбинных наконечников, предназначенные для препарирования зубов.

Для качественной обработки зуба под коронку необходимо минимум 10 - 12 боров разных форм и размеров (тонкие пикообразные, цилиндрические, цилиндрические конусообразные, торпедовидные боры,пламевидные, шаровидные, чечевицеобразные и т. д.).

Последовательность обработки различных поверхностей зуба (различают вестибулярную; оральную, или небную; контактные, или апроксимальные, - медиальную и дистальную; режущую или окклюзионную) при препарировании не имеет решающего значения и остается дискуссионной.

Вид препарирования зуба зависит от вида будущей коронки. Однако школа Московского государственного медико-стоматологического университета предлагает такую последовательность при препарировании зубов под искусственные коронки:

Сепарация аппроксимальных (медиальной и дистальной) поверхностей - для сепарации препарируемогого зуба от соседнего (соседних) используются сепарационные диски или тонкий алмазный пикообразный бор. При работе с сепарационным диском следует соблюдать особую осторожность - возможно не только повреждение межзубного десневого сосочка, но и более тяжелые травмы.

При сепарации тонкой алмазной пикой, особенно при работе на жевательных зубах, велика вероятность создания «ступеньки» (в частности, при препарировании моляров, особенно дистальной поверхности), т. е. вместо сепарации врач срезает боковую стенку зуба, не видя этого. Тогда образуется, чаще всего, поддесневой псевдоуступ, который будет мешать в дальнейшем при припасовке коронки. Для предотвращения такой ошибки необходимо четко определить клиническую ось зуба, расположить и удерживать во время работы бор параллельно этой оси, продвигая его без усилия с вестибулярной поверхности на апроксимальные и с оральной поверхности на апроксимальные. Стараться избегать травмирования межзубного десневого сосочка, особенно не допускать его порезов. Важно не наклонять бор чрезмерно к центру препарируемого зуба, чтобы не создать избыточную конусность культи. При препарировании под цельнолитые коронки угол конвергенции (наклона) стенок зуба со всех сторон должен быть не более 7°.

Препарируемый зуб по возможности должен сохранять контуры своей анатомической формы.

Объем снимаемых тканей зависит от вида будущей коронки.

При препарировании зубов под штампованные коронки снимается минимальное количество твердых тканей, после окончания препарирования зуб должен иметь форму цилиндра, с параллельными стенками, диаметр коронковой части не должен превышать его диаметра в области шейки. Окклюзионную поверхность сошлифовывают на 0,22 - 0,3мм, так как толщина стандартной стальной гильзы - 0,22 мм, золотого диска пробирной палаты - 0,28 мм.

При препарировании зубов под литые металлические коронки объем препарирования варьирует: - в области шейки - 0,3 - 0,5 мм, в области собственно коронковой части зуба - 0,5 - 1,2 мм, по окклюзионной поверхности - 1,0-1,7 мм в зависимости от формы, размера, положения препарируемого зуба и материала, из которого будет изготовлена будущая искусственная коронка.

Для препарирования вестибулярной и оральной (небной) поверхностей возможно использование различных фасонных головок (боров), наиболее предпочтительно использовать цилиндрические, цилиндрические конусообразные, пламевидные.

Для препарирования режущей и окклюзионной поверхностей можно использовать те же самые боры, однако для создания контура окклюзионной поверхности удобно применять шарики, чечевицеобразные боры.

При препарировании зубов под фарфоровые коронки всегда формируется прямоугольный циркулярный уступ, поэтому для формирования такого уступа дополнительно необходимы цилиндрические боры, цилиндрические боры без алмазной крошки на горце, цилиндрические боры только с торцевой режущей алмазной частью.

При препарировании зубов под различные виды цельнолитых коронок возможно создание уступа в пришеечной области. Существует большое количество различных видов уступов, но в повседневной практике наиболее распространенными являются уступ-скос под углом 135° и полулунный уступ, символ уступа. Для формирования уступа-скоса под углом 135° дополнительно необходимы торпедовидные боры, а для полулунного уступа - цилиндрические конусовидные боры с закругленным концом.