Порядок осуществления контроля экспертными структурами утфомс.

Для осуществления экспертного контроля в структуре УТФОМС функционируют:

· Штатные эксперты-организаторы СМО, выполняющей функции страховщика (непосредственно оплачивающей медицинские услуги);

· Отдел экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС, непосредственно организующей методическое и организационное обеспечение внешнего (вневедомственного ) экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС области;

· Внештатные врачи-эксперты УТФОМС, работающие на основе трудовых соглашений с исполнительной дирекцией ТФОМС и СМО;

· Экспертный совет УТФОМС по качеству медицинской помощи, состоящий из опытных врачей - клиницистов и организаторов здравоохранения, имеющих статус врача - эксперта и работающих на основе трудовых соглашений с оплатой за проведенные консультативные работы.

Эксперты-организаторы СМО, (выполняющих функции стра- ховщика), осуществляют текущую экспертизу счетов, выставляемых ЛПУ. В случае возникновения повода для целевой экспертной проверки качества медпомощи в финансируемом ЛПУ внештатными врачами-экспертами, заявка на проведение экспертизы с описанием повода направляется в отдел экспертизы УТФОМС.

ÞЦелевая экспертиза должна быть проведена не позднее чем в двухнедельный срок с момента получения заявки.

Проверка правильности проведения текущей экспертизы, проводимой СМО в лечебных учреждениях Ульяновской области осуществляется работниками УТФОМС.

Целевая экспертиза по поводам, возникшим в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы, проводимой СМО, осуществляется экспертами ТФОМС. В случае выявления в ходе проверки правильности проведения текущей экспертизы специалистами ТФОМС нарушений, не выявленных СМО, на СМО налагаются финансовые санкции в размерах, предусмотренных Положением о финансовых санкциях для ЛПУ за аналогичные нарушения. Впоследствии, по результатам целевой экспертизы экспертами УТФОМС, СМО вправе налагать санкции на ЛПУ.

Независимая экспертиза.

Для разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи в системе ОМС функционирует областная межведомственная комиссия по качеству медицинской помощи (далее - “межведомственная комиссия”), в которую входят представители:

· Комитета здравоохранения.

· Ассоциации врачей.

· Ассоциации страховщиков.

· УТФОМС.

Межведомственная комиссия рассматривает споры между ЛПУ и страховщиками по вопросам обоснованности применения финансовых санкций при внешней экспертизе качества медицинской помощи. По заказам любой из сторон, межведомственная комиссия организует независимую экспертизу качества медицинской помощи, к которой привлекает экспертов ассоциации врачей.

ЛПУ заказывает независимую экспертизу в случае несогласия с результатами контроля качества, проведенного экспертами УТФОМС или СМО. УТФОМС или СМО могут сами заказывать и оплачивать независимую экспертизу конкретных случаев медицинской помощи в следующих случаях:

1) Предположительного ущерба, нанесенного здоровью пациента медицинскими мероприятиями.

2) Предположительной ятрогении.

3) Предположительной зависимости неблагоприятного или неопти- мального результата лечения от дефектов медицинской помощи.

4) Жалобы пациента или его родственников.

Независимая экспертиза должна проводиться по единой методике. На основании заключения независимых экспертов межведомственной комиссией принимается решение об обоснованности санкций в соответствии с Положением о санкциях.

Кроме того на межведомственную комиссию возлагаются функции:

1) Обсуждения и согласования территориальных стандартов медицинской помощи;

2) Периодического (1 раз в квартал) заслушивания результатов внешнего контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;

3) Утверждения требований к программам подготовки врачей-экспертов УТФОМС и СМО и независимых экспертов;

4) Аттестация врачей-экспертов.

Порядок организации работы межведомственной комиссии, рассмотрения споров, оплаты независимых экспертиз регламентируются Положением об областной межведомственной комиссии по качеству медицинской помощи.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

( в соответствии с приложением № 4

к решению Правления ТФОМС

№ 36 от 10.10.97 г.)

ПОЛОЖЕНИЕ

о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС населению

Ульяновской области.