33

АДМИНИСТРАЦИЯ УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

УЛЬЯНОВСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

УЛЬЯНОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА

Ю.А. СЕМЕНОВ, В.И. ГОРБУНОВ, Т.Н. КОСТЕРИНА.

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ.

(методические рекомендации для врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов).

г. УЛЬЯНОВСК

1998

Семенов Ю.А., Горбунов В.И., Костерина Т.Н. Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Ульяновск: УлГУ, 1998.-42 с.

Составители: заместитель Исполнительного Директора Ульяновского территориального фонда ОМС Семенов Юрий Афанасьевич,

заведующий кафедрой социальной медицины и гигиены медицинского факультета УлГУ доцент Горбунов Василий Иванович,

начальник отдела медицинской экспертизы контроля качества Ульяновского ТФОМС Костерина Татьяна Николаевна.

Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно-профилактических учреждений, врачей-интернов, клинических ординаторов и составлены в соответствии с Законом РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации, Приказом МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 от 24.10.96 г. “Совершенствование контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации”, Правилами обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области и методическими рекомендациями Минздравмедпрома и Федерального фонда ОМС по экспертной оценке качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, нормативных и методических документов Ульяновского Территориального фонда ОМС.

Пособие призвано обобщить организационные, методические и экономические принципы контроля качества медицинских услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию на территории Ульяновской области.

РЕЦЕНЗЕНТ:

Доцент кафедры социальной медицины

и гигиены медицинского факультета, к.м.н. Г.В.Возженникова.

Техническая редакция

клинический ординатор кафедры Д.А. Никифоров.

Утверждено и рекомендовано к печати Ученым Советом медицинского

факультета УлГУ.

Протокол № 8/50 от 8 апреля 1998 года

ã Ульяновский государственный университет 1998.

1. ВВЕДЕНИЕ.

Стартовым механизмом реформы здравоохранения в нашей стране явился дефицит бюджетного финансирования. Состояние здравоохра- нения России накануне реформы характеризовалось высокими количественными показателями (обеспеченность населения врачебными кадрами, больничными койками и т.п.) и значительным отставанием показателей качества медицинской помощи при излишне централизованной, инертной системе управления. Преодолеть это несоответствие призвана комплексная реформа здравоохранения, в основе которой лежит переход к медицинскому страхованию.

Важнейшими целями системы медицинского страхования является увеличение объемов финансирования медицинской помощи за счет внебюджетных источников и улучшения ее качества.

Медицинская услуга является специфичной услугой. В большинстве случаев пациент не может быть контролером качества медицинской помощи. А существовавшая в советские времена ведомственная система рассмотрения жалоб зачастую ущемляла права пациента как потребителя этой услуги. Введение медицинского страхования привело к появлению посредника в системе “ врач - пациент”. Договорные отношения между субъектами страхования позволили документально закрепить права и обязанности сторон при оказании медицинской помощи. Одними из основных условий её оказания являются предоставление застрахованному гарантий качества медицинской помощи и экспертиза этого качества ( то есть оценка соответствия предоставляемой помощи установленным стандартам).

Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи позволяет с одной стороны защитить права граждан на получение качественных услуг, а с другой - защитить производителя медицинских услуг ( врача) от чрезмерных притязаний её потребителей.

Данное пособие призвано детализировать процедуру самой экспертизы. Знания по этой проблеме необходимы как представителям страховых медицинских организаций, так и практическим врачам, организаторам здравоохранения поскольку вопросы экспертизы качества медицинской помощи будут являться одними из главных поводов их деловых встреч.

2. ЦЕЛЬ.

Оэнакомить врачей общей лечебной сети, врачей-интернов, клинических ординаторов с порядком проведения медико-экономической экспертизы объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с основными нормативными актами и постановлениями.

3. ЗАДАЧИ:

1) Дать представление о видах экспертного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС.

2) Ознакомить с порядком проведения внешнего контроля качества медицинской помощи, с порядком обжалования решений о наложении санкций по результатам экспертизы.

3) Представить образцы документации, используемой в работе врачей экспертов и экспертов- организаторов.

4) Ознакомить с Положениями о финансовых санкциях, о внештатном медицинском эксперте, о эксперте страховой медицинской организации.

4. СОКРАЩЕНИЯ.

КСГ - клинико-статистическая группа;

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

СМО - страховая медицинская организация;

УТФОМС - Ульяновский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

5. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.*

КАЧЕСТВО - согласно международному (ISO 8402) и национальному (ГОСТ 15467) стандартам, это совокупность свойств и характеристик услуги, которые определяют его способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - характеристика, отражающая степень адекватности медицинских технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения их профессиональным стандартам. При этом “медицинские технологии” представляют собой совокупность выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических и иных мероприятий, необходимых для достижения конкретных результатов, а термин “профессиональные стандарты” обозначает правила выполнения конкретных мероприятий, входящих в ту или иную технологию.

____________________

* составлена на основе методического руководства для врачей - экспертов “Медико-экономическая экспертиза объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в Ульяновской области.”

ЭКСПЕРТИЗА - исследование каких-либо вопросов лицами (экспертами), владеющими специальными знаниями в соответствующей области с вынесением определенного суждения (заключения).

ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - это исследование качества выполнения медицинских технологий, адекватности использования имеющихся ресурсов (эффективности лечения), степени риска возникновения травмы или заболевания в результате медицинского вмешательства (ятрогении) и удовлетворенности пациента медицинским обслуживанием с вынесением мотивированного заключения.

Цель экспертизы качества медицинской помощи:

1) обеспечение права жителей области на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству гарантиям территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования.

ВИДЫ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС.

В системе ОМС Ульяновской области осуществляется 3 вида экспертного контроля качества медицинской помощи:

- внутренний (внутриведомственный);

- внешний (вневедомственный);

- независимый (третейский).

Внутренний (внутриведомственный) контроль - осуществляется должностными лицами и специалистами медицинских учреждений и органов управления здравоохранением.

Цель контроля:

1) получение информации для принятия управленческих решений.

2)управление качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ (включая совершенствование организации работы медицинского учреждения, уровня оснащенности лечебного процесса, квалификации персонала).

Порядок проведения контроля определяется:

1) Министерством здравоохранения и медицинской промышленности РФ;

2) Комитетом здравоохранения области.

Внешний ( вневедомственный ) контроль - осуществляется экспертными службами (подразделениями) страховой медицинской организации (СМО), территориального фонда ОМС и его филиалов, выполняющих функцию страховщика.

Цель контроля:

Определить соответствие объема и качества медицинской помощи условиям договора на предоставление услуг по ОМС, территориальной программе ОМС и оплаченной стоимости медицинских услуг.

Порядок проведения контроля регламентируется:

1) нормативно-методическими документами Федерального Фонда ОМС;

2) правилами обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области, утвержденными постановлением Главы администрации области;

3) положением о медико-экономической экспертизе контроля качества медицинской помощи в системе ОМС Ульяновской области.

Организационно-методическое руководство экспертной работой в системе ОМС области осуществляет отдел по взаимодействию с ЛПУ и медицинской экспертизе УТФОМС.

Внешняя оценка качества является медико-экономической оценкой, т.е. предусматривает экономическую ответственность производителей медицинских услуг за их ненадлежащее оказание в форме финансовых санкций, налагаемых на ЛПУ в соответствии с действующим законодательством и Положением о финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинских услуг в системе ОМС Ульяновской области (далее “Положение о санкциях”).

Независимый (третейский) контроль - организуется Межведомственной комиссией по качеству медицинской помощи в целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в процессе внешней медико-экономической оценки качества медицинской помощи.

Общие принципы внешнего контроля качества медицинской помощи.

Внешний контроль качества осуществляется в 2 этапа:

1) первичный контроль;

2) углубленная экспертиза.

ПРИНЦИПЫ ПЕРВИЧНОГО КОНТРОЛЯ.

· Первичный контроль проводит - эксперт-организатор (штатный специалист СМО или филиала УТФОМС - врач любой специальности имеющий подготовку по экономике и медицинской статистике. см. Приложение № 3).

· Цели текущего анализа:

1) проверка правильности оформления счетов;

2) идентификация принадлежности застрахованных пациентов к данному плательщику;

3) проверка правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

4) проверка обоснованности применения в счетах тарифов и правильности расчетов;

5) анализ соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи.

· Место проведения экспертизы:

-СМО или филиал ТФОМС;

-кабинет медицинской статистики ЛПУ (при необходимости уточнения информации).

· Источники первичной медико- экономической информации:

1) сводные счета и реестры счетов за оказанные медицинские услуги.

Текущему анализу подвергаются все счета ( сплошным методом) при получении их к оплате из ЛПУ. Он может быть проведен автоматизированным и неавтоматизированным способом.

2) При необходимости уточнения информации: индивидуальные счета (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента) и первичная медицинская документация ( медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.).Анализ индивидуальных счетов проводится в кабинете мед. статистики ЛПУ без их изъятия.

Þ Администрация ЛПУ обязана беспрепятственно предоставлять эксперту-организатору финансово - статистическую и первичную медицинскую документацию.

Þ Эксперт-организатор не дает заключений о тактике лечебного процесса. При возникновении сомнений в правильности лечения он обязан включать данный случай в заявку на проведение целевой углубленной экспертизы. (см. Приложение 11)

Меры, принимаемые по итогам текущего анализа счетов.

1) В случае выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной Инструкции по заполнению счетов), они могут быть возвращены в ЛПУ для устранения нарушений.

2) В случае отказа администрации ЛПУ в проведении анализа индивидуальных счетов, предусмотренного “Положением о медико-экономической экспертизе...”, на ЛПУ налагаются санкции, предусмотренные Положением о санкциях.

3) В случае выявления необоснованного завышения суммы счета (счет за фактически не оказанные услуги, неоднократное включение в сводные счета и реестры одной и той же медицинской услуги, выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медучреждения, а также за действия не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты, выставление страховщику счета за услуги, оказанные пациенту, застрахованному другим страховщиком, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю и виду медицинских услуг), конкретные услуги исключаются из счета (т.е. не оплачиваются) и к ЛПУ применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о санкциях и действующим законодательством.

4) В случае возникновения в ходе анализа индивидуальных счетов обоснованных сомнений в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профиль, сроки лечения, повторные госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.п., оплата услуг по конкретному пациенту может быть задержана на срок до двух недель, в течение которых организуется целевая экспертная проверка, проводимая врачом-экспертом СМО (клиницистом). По решению руководителя филиала (СМО), целевая экспертная проверка может быть проведена и без задержки первичной оплаты медицинских услуг.

По результатам экспертизы счетов составляется экспертное заключение.(см. Приложение 11).

В экспертном заключении в зависимости от итогов экспертизы может содержаться описание:

1) выявленных дефектов оформления счета и необходимости возврата счета для их устранения;

2) конкретных медицинских услуг, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из сводного счета - с обоснованием);

3) выявленных оснований для наложения финансовых санкций с указанием пунктов Положения о санкциях;

4) обоснование приостановления оплаты счета и (или) необходимости проведения углубленной целевой проверки врачами-экспертами.

Þ Данное экспертное заключение является внутренним служебным документом СМО или филиала ТФОМС.

Размер санкций рассчитывается в соответствии с Положением о санкциях и утверждается руководством СМО или директором филиала ТФОМС.

В случае исключения из счета отдельных услуг, приостановления оплаты или наложения санкций, в срок, соответствующий установ- ленному договором сроку оплаты счетов, ЛПУ информируется об этом официальным извещением с обоснованием причин наложения санкций.

ПРИНЦИПЫ УГЛУБЛЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ.

· Углубленная экспертиза проводится:

1) врачами-экспертами (клиницистами) - штатными или внештат- ными специалистами СМО и УТФОМС, имеющими высшую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в порядке, предусмотренном Положением о враче-эксперте (см. Приложение 2);

2) в углубленной экспертизе совместно с врачами-экспертами могут принимать участие специалисты органов управления здравоохра- нения, по решению этих органов, с целью анализа качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

· Место проведения экспертизы:

Лечебно- профилактическое учреждение.

· Различают экспертные проверки:

1) Целевые (индивидуальные);

2) Аналитические (выборочные).

ЦЕЛЕВАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.

Поводы для проведения целевой экспертной проверки:

1) Обоснованное сомнение в качестве медицинской помощи, правильности кодирования медицинских услуг, обоснованности госпитализации (профильность, сроки лечения, повторные случаи госпитализации, переводы пациента), обоснованности посещений и т.д.

2) Письменная жалоба пациента или его родственников на качество медицинской помощи в ЛПУ.

Þ Количество целевых экспертных проверок в одном ЛПУ (отделении) в течении года не лимитируется.

В случае обращения пациента или его родственников в СМО или ТФОМС с жалобой на ЛПУ, порядок проверки определяется экспертами -организаторами. Жалобы на отказ в оказании медицинской помощи, взимание платы с застрахованного, рассматриваются экспертом-организатором самостоятельно. Жалобы на некачественное оказание медицинской помощи должны проверяться врачами-экспертами соответствующей клинической специальности с ознакомлением руководства ЛПУ с содержанием жалобы.

Если по итогам рассмотрения жалобы на некачественную медицинскую помощь, выявляются дефекты, связанные с ущербом для пациента и повлекшие взыскания соответствующих финансовых санкций, то руководство СМО и исполнительная дирекция УТФОМС имеет право рассмотреть вопрос о выплате застрахованному или его родственникам денежной компенсации в пределах средств финансовых санкций, взысканных с ЛПУ.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПРОВЕРКА - углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранной специальными методами. Отбор случаев проводится в связи с поводом для проведения аналитической проверки.

Поводы для проведения аналитической экспертной проверки:

1) Значительное отличие от среднего уровня медико-статистических и экономико-статистических показателей конкретного ЛПУ или отделения (например, длительности госпитализации по КСГ, использования коек, частоты сопутствующих заболеваний, соотношения первичных и повторных лечебных посещений, соотношения лечебных и профилактических посещений и др.).

2) Предписание исполнительной дирекции УТФОМС о проведении анализа отдельных аспектов качества медицинской помощи.

Þ Повод для проведения как аналитической, так и целевой экспертной проверки должен быть оформлен в предписании, выданном врачу-эксперту, которое он обязан предъявить администрации ЛПУ в качестве основания для работы в ЛПУ.

Þ В каждом подразделении ЛПУ аналитическая экспертная проверка может проводиться не более 2 раз в течение календарного года в периоды, строго определенные для данного ЛПУ планом проверок, если иное не предусмотрено договором ЛПУ со страховщиком.

План проверок, составляемый отделом экспертизы качества медицинской помощи УТФОМС и экспертами-организаторами филиалов ТФОМС, определяет для каждого ЛПУ два двухнедельных интервала в году, в которых может состояться (при наличии повода) такая проверка. Эти интервалы являются едиными для аналитических проверок врачей-экспертов УТФОМС и всех СМО, имеющих договоры с данным ЛПУ. План проверок доводится до всех заинтересованных ЛПУ, СМО и территориальных органов здравоохранения заблаговременно. О том, состоится ли аналитическая проверка, предусмотренная планом, страховщик должен информировать администрацию ЛПУ не позднее, чем за 1 неделю до ее начала.

ÞПроведение аналитических проверок вне установленных интервалов не допускается.

По итогам аналитических проверок также могут налагаться финансовые санкции по конкретным входящим в выборку случаям медицинской помощи. Перечень оснований для наложения финансовых санкций и их размеры устанавливаются Положением о санкциях (см. Приложение 1).

На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая индивидуальные счета и оперативные медицинские документы ЛПУ (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и т.п.).

Þ По договоренности с руководителем ЛПУ, врач-эксперт может изымать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней. Изъятие документации оформляется распиской.

В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала ЛПУ, осмотреть больного, если он находится в ЛПУ в момент проверки. Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого ЛПУ (отделения).

Результаты экспертных проверок оформляются соответствующими актами (акт целевой экспертной проверки качества медицинской помощи, акт аналитической экспертизы качества медпомощи) (см. Приложения № 5,6), в которых указываются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи с указанием пунктов Положения о санкциях, которые должны быть применены по каждому нарушению.

Акт составляется врачом-экспертом в трех экземплярах и визируется руководителем ЛПУ.

1-ый экземпляр- передается в УТФОМС- филиал по месту нахождения ЛПУ;

2-ой экземпляр - остается в ЛПУ;

3-ий экземпляр- передается в организацию, направившую врача-эксперта (СМО).

ÞРазмер санкций рассчитывается экспертом-организатором и экономистом, и утверждается руководителем СМО или филиала ТФОМС, финансирующего проверяемое ЛПУ.

Þ Не позднее, чем через 1 неделю после окончания проверки и оформления акта проверки, в ЛПУ должен быть представлен официальный документ (извещение) о сумме наложенных санкций (см. Приложение 7).