Журнал «Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки». Статья: Система медицинского страхования и пути ее модернизации (Нефедов о.Ю.)

Широко известно, что более эффективными являются меры, направленные на предупреждение нездоровья населения, чем меры по развитию здравоохранения. Меры, предлагаемые правительством по развитию здравоохранения (увеличение финансовых вливаний, переход на одноканальное финансирование, формирование конкурентной модели ОМС, консолидация медицинских центров пр.) [1] и меры, направленные на сохранение и укрепление здоровья населения, снижение смертности, должны быть взаимоувязаны посредством внесения ряда изменений в систему медицинского страхования, воздействующих на мотивацию и мировоззрение населения. При этом мы выделяем следующие отрицательные моменты сложившейся системы, препятствующих внедрению таких изменений:

1.Политику здравоохранения определяет и реализует государство, а страховщики работают лишь как расчетные инструменты в этой системе.

2. Программы ОМС и ДМС зачастую дублируют друг друга, сочетание программ не регулируется в правовом поле;

3. Система ОМС перегружена большим количеством посредников, через которые проходят финансовые средства, что порождает отчужденность между потреблением услуги и ее оплатой.

4. Отсутствие принципа "участия в издержках", способствующего развитию заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья.

Для вывода российского здравоохранения на новый уровень, направленный на увеличение продолжительности здоровой жизни и оздоровление населения – мы предлагаем ряд альтернативных мер по модернизации системы здравоохранения и ОМС в частности. Предлагается три концепции развития медицинского страхования в зависимости от сложности их реализации (и следовательно временных затрат как на подготовку к ним, так и на реализацию и адаптацию к ним): дальнесрочная, среднесрочная и краткосрочная (Рисунок 1).

Рисунок 1. Альтернативные концепции развития системы медицинского страхования

Краткосрочная концепция. Изначально предложения, мотивирующие население на сохранение здоровья, могут появиться от частных компаний (не исключено, что при государственной поддержке). При этом не требуется внесение существенных изменений в законодательство. Появление инновационных продуктов в рамках ДМС может найти отклик среди той части населения, которая уже поняла, что лучше сохранять здоровье, чем потом пытаться его восстановить. Объем медицинской помощи в рамках ОМС жестко регулируется государством, в то время как частные компании имеют возможность создания продуктов ДМС с любым покрытием.

При внесении же поправок в страховое законодательство, будь то объединение систем ОМС и ДМС, зачет стоимости ОМС при оплате полиса ДМС, или налоговые вычеты для страхователей ДМС, создать доступный продукт, обеспечивающий сохранение уровня здоровья застрахованного и уменьшение риска появления заболевания, было бы проще.

При этом возможны два варианта создания нового продукта в рамках ДМС:

1. Дополнение стандартных программ ДМС (обычно в них входят: «Поликлиника», «Стационарная помощь», «Стоматологическая помощь») новой компонентой, обеспечивающей сохранение уровня здоровья и оздоровление человека (Рисунок 2). При этом стандартная составляющая программы будет преимущественно обеспечивать то же покрытие, что и обеспечивает ОМС, но в более комфортабельных условиях, что отрицательно повлияет на стоимость продукта

2. Либо в программу ДМС входит только компонента, обеспечивающая сохранение уровня здоровья; остальную медицинскую помощь гражданин получает в рамках программы ОМС, т.е. при заболевании или травме застрахованный обращается за медицинской помощью в медицинское учреждение, к которому он приписан по ОМС – это позволит сделать такой продукт ДМС более доступным по цене.

Кратко охарактеризуем эту дополнительную компоненту медицинского обеспечения, т.к. она не является предметом специального внимания настоящей статьи – сохранение здоровья и оздоровление. Это формируемый страховщиком, совместно с аффилированными медицинскими учреждениями комплексный продукт, целью которого является сохранение уровня здоровья застрахованного и его оздоровление. Продукт включает в себя комплекс мероприятий, включающих диагностику состояния здоровья застрахованного, контроль хронических заболеваний, формирование индивидуальных рекомендаций по образу жизни и питанию, периодический контроль курирующим врачом и пр., в целом направленных на оздоровление застрахованного.

Среднесрочная концепция. Можно сказать, что ДМС в России сейчас позиционируется не как дополнительное страхование, а скорее как альтернативное «бесплатной» медицине. В российском страховом сообществе уже довольно долго высказываются предложение объединения ОМС и ДМС в едином полисе, что позволило бы снизить стоимость полиса ДМС в несколько раз (с 15-25 тыс. рублей для корпоративных клиентов до 5-8 тыс. рублей в год (зачет стоимости ОМС при приобретении полиса ДМС)). Такая синергия создала бы благоприятные условия для появления новых продуктов, предлагаемых медицинскими страховщиками, например рискового ДМС и коробочных продуктов с различными сервисными составляющими. Тем более такие важные условия для сближения этих систем, как одноканальное финансирование и переход на полный тариф оплаты услуг в ОМС, в скором времени будут внедрены в российскую систему здравоохранения (2013 и 2014 год соответственно). Т.о., могут быть созданы условия для конкуренции страховщиков по ДМС – подобная возможность существует у страховщиков в Израиле, Германии и Швейцарии [3,5].

В общих чертах объединенные системы ОМС и ДМС можно наглядно продемонстрировать следующим образом (Рисунок 2):

Рисунок 2. Страховое покрытие при объединении ОМС и ДМС

Дальнесрочная концепция. Для смены пассивной позиции у населения на активную в управлении своим здоровьем, необходима экономическая мотивации населения. Переход к самостоятельному контролю денежных ресурсов, расходуемых на оплату медицинской помощи, является способом такой мотивации населения.