Дисфункция сфинктера Одди

Определение и общие положения

Термин «дисфункция сфинктера Одди» употребляется для определения нарушений его моторики. Представляет собой доброкачественное заболевание, связанное с нару­шением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкре­атического протока. Стратегическое положение сфинктера Одди у истоков билиарного и панкреатического протоков при развитии его дисфункции обусловливает билиарные и панкреатические расстройства. Обычно у пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди возникают боли в животе неясного генеза с подъемом уровня пече­ночных ферментов или без такового. Дисфункция сфинктера Одди также встречается у небольшого числа пациентов с так называемым «идиопатическим» панкреатитом. Дис­функция сфинктера Одди может наблюдаться у лиц с интактным билиарным трактом, но у большинства больных с подозрением дисфункции сфинктера Одди в анамнезе имеется холецистэктомия и наблюдается так называемый постхолецистэктомический синдром.

Боли носят приступообразный характер, обычно локализуются в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией (или без таковой) в правое плечо, лопатку или спину. У большинства пациентов болевые приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов; в промежутках между ними боли полностью проходят. В некоторых случаях частота и выраженность приступов увеличиваются со временем, а в межприступные периоды болевые ощущения сохраняются. У лиц, пере­несших холецистэктомию, при дисфункции сфинктера Одди характер болей, как прави­ло, мало отличается от такового до операции. Связь болевых приступов с приемом пищи у различных пациентов выражена неодинаково. Обычно боли начинаются в тече­ние 2-3-х часов после приема пищи. Многие пациенты самостоятельно определяют ха­рактер пищи (например, жирная или острая), которая провоцирует возникновение бо­левых приступов.

При объективном обследовании в межприступный период какие-либо изменения отсутствуют. Температура тела не повышается. Живот при пальпации болезненный, од­нако без четкой локализации.

Лабораторные исследования представляют ценность только в том случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение уровня печеночных фер­ментов (АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы). У большинства пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди результаты вышеуказанных тестов, а также общего анали­за крови в пределах нормы. Целесообразно провести повторное исследование уровня ферментов, так как повышение обычно носит эпизодический характер.

Диагностические критерии (Рим, 1999)

Эпизоды сильных устойчивых болей, локализующихся в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, в сочетании со следующими признаками:

• Эпизоды длительностью 30 мин и более

• Один или более эпизодов симптомов на протяжении 12 месяцев

• Боли устойчивые, нарушают дневную активность или требуют консультации специа­листа

• Отсутствуют структурные изменения, объясняющие симптомы Типичные клинические ситуации

После холецистэктомии у подавляющего большинства пациентов уменьшается вы­раженность болевого синдрома, однако впоследствии боли появляются снова.

У других пациентов после холецистэктомии интенсивность болей не уменьшается или они усиливаются, что связывают с удалением резервуара для накопления желчи.

Основную часть пациентов с подозрением дисфункции сфинктера Оцди составляют женщины 30-50 лет, перенесшие холецистэктомию. Причины преимущественной заболе­ваемости женщин неясны - это может просто отражать более высокую частоту желчно­каменной болезни и больший процент холецистэктомии. Рецидивы болевого синдрома в большинстве случаев возникают в течение 3-5 лет после операции.

Билиарный тип

Билиарный тип проявляется интермиттирующими эпизодами болей бил парного типа, иногда сопровождающимися наличием биохимических маркеров транзиторной обструк­ции билиарного тракта (повышение сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина).

Проявления

• Интермиттирующие эпизоды болей билиарного типа

• Иногда сочетание болей с биохимическими маркерами транзиторной обструкции би­лиарного тракта (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина)

• Обычно в анамнезе холецистэктомия

Панкреатический тип

Дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа не классифицируется на виды (хотя может быть классифицирована аналогично билиарной).

Наиболее частая форма дисфункции проявляется классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые обычно иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточных панкреатических ферментов (амилазы или липазы). Отсутствие традиционных причин панкреатита (желчно-каменной болезни, злоупотребления алкоголем) часто заставляет установить диагноз «идиопатический рецидивирующий панкреатит».

При менее частой форме (аналогично билиарному виду III) боли не сопровожда­ются повышением панкреатических ферментов в сыворотке крови, и у части пациентов симптомы заболевания расцениваются как функциональная абдоминальная боль.

Проявления

• Эпигастральные боли с частой иррадиацией в спину

• Повышение уровня сывороточной амилазы или липазы

• Отсутствие традиционных причин панкреатита (желчно-каменная болезнь, алкоголь)

• Идиопатический рецидивирующий панкреатит

Клиническая оценка

Лабораторное исследование

Транзиторное достоверное повышение печеночных ферментов и/или билирубина, по времени связанное, по меньшей мере, с двумя эпизодами билиарных болей, подо­зрительных в отношении дисфункции сфинктера Одди

Достоверное повышение амилазы или липазы, по времени связанное с панкреати­ческими болями, предположительно при панкреатите, ассоциированном с билиарной дис­функцией

Провокационные тесты

• Морфин

• Морфин ± простигмин

Провокационные тесты выполняют для подтверждения диагноза «дисфункция сфин­ктера Одди». После приема препаратов за больным устанавливают постоянное наблю­дение, чтобы выяснить, провоцируют ли они развитие болевого приступа и повышается ли при этом уровень ферментов печени и/или поджелудочной железы. Морфин усили­вает спазм сфинктера Одди; простигмин (ингибитор антихолинэстеразы) - секрецию панкреатического сока.

Ультрасонография

Оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей.

Сцинтиграфия

Инвазивные тесты

• ЭРХПГ

• Манометрия сфинктера Одди

Лечение

Диета

• Рекомендуется диета с низким содержанием жиров Фармакотерапия