Екстрена специфічна профілактика правця

Вводять 3000 ME протиправцеві сироватки за Безредко (0,1мл розведеної сироватки внутрішньошкірно, при відсутності реакції через 20 хвилин 0,1мл підшкірно, при відсутності реакції через 20 хвилин всю дозу внутрішньом´язово) або 400 ME протиправцевого людського імуноглобуліну. Раніше щепленим від правця пацієнтам уводять 0,5мл анатоксину.

2. У всіх випадках контамінованих ран, крім невеликих поверхневих ушкоджень і випадків, коли є косметичні й функціональні протипоказання, наприклад, поранення обличчя, обов'язкове проведення первинної хірургічної обробки (ПХО). Вона полягає в розсіченні рани, ревізії ранового каналу, висіченні країв, стінок і дна рани. Як при будь-якій операції тут обов'язково ретельне дотримання оперативної техніки. ПХО може завершуватися накладенням первинних швів з ушиванням наглухо або із залишенням дренажів при наявності факторів ризику нагноєння рани. Переважно проточно-промивне дренування з наступним проточним діалізом ефективними антисептиками. При наявності різких змін навколишніх тканин, що свідчать про високий ризик розвитку нагноєння рани, показане накладання первинно-відстрочених або, як їхній варіант, - провізорних швів (при накладанні цих швів краї рани не зближають, а нитки повністю зав'язуються через кілька діб при відсутності нагноєння в рані. Як і первинні, ці шви, накладають на рану до розвитку грануляційної тканини: на 1-5 добу після ПХО при стиханні запального процесу.) Загоєння таких ран протікає за типом первинного натягу. Шви не накладаються тільки при відсутності можливості зіставлення країв рани без надлишкового натягу. У таких випадках показане максимально раннє закриття ранового дефекту за допомогою реконструктивної операції. При цьому антибіотикопрофілактика проводиться за тією ж схемою, що й при "брудних" оперативних втручаннях.

Особливості лікування вогнепальних ран

При проведенні ПХО необхідно, по-перше, ураховувати існування зони молекулярного струсу, у якій спочатку відсутні ознаки некрозу, по-друге, звивистий хід ранового каналу. Часто проведення повноцінної ПХО по ходу всього ранового каналу неможливо. Кулі й осколки, що лежать у безпосередній близькості від життєво-важливих органів, не видаляють. Первинні шви не накладаються через високий ризик нагноєння вогнепальних ран. Антибактеріальна й дезінтоксикаційна терапія при вогнепальних пораненнях є обов'язковими.

Лікування гнійних ран

Вторинна хірургічна обробка (ВХО) робиться у всіх випадках інфікова-них ран, коли немає функціональних і косметичних протипоказань. Вона полягає в розкритті гнійного вогнища й напливів, евакуації гною й висіченні нежиттє-здатних тканин при обов'язковому забезпеченні адекватного дренування рани. Переважно проточно-промивне дренування. На всіх етапах операції використа-ють ефективні антисептики. Шви, як правило, не накладають. Надалі можливо накладення вторинних швів. В окремих випадках при радикальному висіченні гнійника при ВХО можуть бути накладені первинні шви з обов'язковим дренуванням рани. При наявності протипоказань до проведення ВХО обмежуються заходами щодо забезпечення адекватної евакуації ексудату. При нагноєнні операційних ран обмежуються зняттям швів і розведенням країв рани. При цьому ВХО в повному обсязі виконується рідше. Місцеве лікування гнійних ран після хірургічної обробки залежить від фази раневого процесу.

 

Напрямок лікування у фазі запалення  - Боротьба з інфекцією, адекватне дренування, прискорення очищення рани, зниження системних проявів запальної реакції. Після ВХО здійснюється регулярна зміна пов'язок з осмотичноактивни-ми речовинами й антисептиками, водорозчинними мазями; для прискорення некролиізу - протеолітичні ферменти; замазка-кавітація; вакуумна обробка; обробка рани пульсуючим струменем антисептика й ін.  

Напрямок лікування у фазі регенерації - боротьба з інфекцією, захист грануляційної тканини й стимуляція репарації. Застосовуються жиророзчинні антибактеріальні мазі, що стимулюють речовини. Після повного очищення рани здійснюється накладення вторинних швів, лейкопластирне стягнення, викону-ється аутодермопластика.  

Напрямок лікування у фазі реорганізації рубця - прискорення епітеліза-ції. Застосовуються пов'язки з індиферентними мазями, фізіотерапія.

Таблиця №4: Особливості лікування ран

Лікування залежить від ступеня мікробної контамінації ран
лікування операційних ран	лікування контамінованих ран	лікування гнійних ран
- проведення підготовки до операції; - дотримання оперативної техніки; - дренування за показниками; - антибіотикопрофілактика; - антисептикопрофілактика; - ведення рани в п/о періоді.	- профілактика правця й сказу; - ПХО, дренування за показниками; -антибіотикопрофілактика; - антисептикопрофілактика; - ведення рани після проведення ПХО.	- ВХО, дренування за показниками; - місцеве лікування залежно від фази ранового процесу; - антибактеріальна терапія; - детоксикаційна, імунокоррегуюча, симптоматична терапія.

Загальне лікування гнійних ран

1. Основою є антибактеріальна терапія в 1 - 2 фазах ранового процесу. Препарат необхідно призначати з урахуванням чутливості мікрофлори рани. Крім антимікробних препаратів використаються бактеріофаги.

2. Дезінтоксикаційна терапія також застосовується в 1 - 2 фазах при наявності системних проявів запального процесу. Використаються інфузії сольових розчинів, форсований діурез, переливання розчинів дезінтоксикаційної дії, у важких випадках - екстракорпоральна детоксикація.

3. Імунотерапія здійснюється шляхом застосування засобів активної й пасивної імунізації або имуномодуляторів.

4. Симптоматична терапія містить у собі купировання больового синдрому, корекцію порушень органів і систем, корекцію порушень гомеостазу.

5. До сучасних комплексних методів лікування можна віднести системну озонотерапію, що володіє дезінтоксикаційною, антигіпоксантною й імуностимулюючою лікувальною дією.

Контроль над плином раневого процесу необхідний при лікуванні будь-якої гнійної рани. Крім клініко-лабораторних методів застосовуються різні методи контролю над динамікою мікробного пейзажу, рівня обсіменіння й регенераторних процесів у тканинах. Це бактеріологічні, цитологічні й сучасні високоточні лабораторні, у тому числі експрес-методи - газорідинна хроматографія, тести з використанням ферментних систем й ін.

Опис й оцінка стану рани

Для вибору адекватної тактики лікування при описі стану рани необхідна комплексна клінічна й лабораторна оцінка багатьох факторів, при цьому враховується:

1. Локалізація, розмір, глибина рани, захоплення підлягаючих структур, таких як фасції, м'язи, сухожилля, кістки й ін.

2. Стан країв, стінок і дна рани, наявність і вид некротичних тканин.

3. Кількість й якість ексудату (серозний, геморагічний, гнійний).

4. Рівень мікробної контамінації. Критичним рівнем є значення 105 - 106 мікробних тіл на 1 грам тканини, при якому прогнозується розвиток раневої інфекції.

5. Час, що пройшов з моменту поранення.

Пов’язка та дренування рани

Дренування рани - лікувально-профілактичний хірургічний метод, спрямований на створення умов, несприятливих для розвитку інфекції в рані за допомогою підтримки тривалої евакуації ранового ексудату й забезпечення контролю над плином місцевого патологічного процесу.

Показання до дренування

1. необхідність забезпечення відтоку ексудату в зовнішнє середовище при наявності місцевого гнійно-запального вогнища або умов, що сприяють розвитку гнійно-запального процесу в рані,

2. необхідність евакуації локалізованих скупчень крові, жовчі, лімфи, транссудату й ін.,

3. контроль над плином ранового процесу, у тому числі при високому ризику післяопераційних кровотеч.  

Види дренажів

Дренажами можуть служити смужки латексної гуми, гумові, скляні, хлорвінілові, силіконові, тефлонові, фторопластові трубки. Зараз те, що використовувалося раніше для дренування рани - марлеві дренажі не рекомендується використовувати через дуже швидке припинення їхнього функціонування (4 - 6 годин). Недоліком гумових дренажів є швидке запаювання фібрином і спайковим процесом у порожнині, в якій вони встановлені. У цей час часто використаються складні дренажі: багатопросвітні, Т-подібні, віялові, гумово-марлеві ("сигарні"), дренажі з манжетами й ін. Загальні вимоги - дренаж повинен бути м'яким, гладким, міцним, бажано прозорим і виконаним з рентгенконтрастного матеріалу.  

Види й способи дренування ран

Дренування:

1. пасивне - рекомендується застосовувати перфоровані трубчасті дренажі з поліхлорвінілового матеріалу або "сигарні" дренажі (тонка трубка, заповнена марлею). Розташування дренажу повинне бути таким, щоб відтік здійснювався зверху вниз, під дією сили ваги.

2. активне - застосовується вакуумна аспірація (за допомогою гумової груші, відсосу), що сприяє ліквідації мертвих просторів, злипанню країв ран, зниженню можливості проникнення мікрофлори ззовні. Розташування дренажу повинне забезпечити надходження відокремлюваного знизу нагору, проти сили ваги. Варто пам'ятати, що активне дренування не можна застосовувати для евакуації наростаючих гематом.

3. проточно-промивне - здійснюється аспіраційно-промивним методом з установкою зустрічних перфорованих дренажів, по одному з яких уводиться лікарський засіб, а по іншому здійснюється відтік. Введення може бути струминним і краплинним, дробовим або постійним. Відтік може здійснюватися пасивним й активним способом. Даний метод охороняє рани від вторинного обсіменіння, сприяє більш повному видаленню ексудату, створює умови керованої антибактеріальної терапії середовища й сприятливі умови для загоєння ран.

Особливості дренування післяопераційних ран: високий ризик нагноєння післяопераційних ран пов'язаний з контамінацією рани в ході операції, вираженою підшкірною клітковиною, неможливістю ліквідації "мертвих просторів" й ін. При цьому показане дренування рани з установкою зустрічних перфорованих дренажів через контрапертури й проведення післяопераційного діалізу. Найчастіше таке дренування потрібно при радикальній мастектомії, при гігантських вентральних грижах, ампутації кінцівки, при радикальній хірургічній обробці гнійних вогнищ м'яких тканин. При розкритті гнійних вогнищ звичайно здійснюється пасивне дренування через рану, що завжди є менш кращим. 

Ускладнення дренування

1. обтурація й випадання дренажу

2. порушення герметичності дренуємої раневої порожнини

3. здавлення й ушкодження органів і тканин

4. мікробна контамінація через дренажні трубки.

Мети й завдання місцевого лікування ран

У фазі запалення основні завдання лікування - боротьба з інфекцією, адекватне дренування, прискорення процесу очищення рани, зниження системних проявів запальної реакції. Основою в більшості випадків є місцеве лікування пов'язками. Здійснюється регулярна зміна пов'язок з осмотичноактивними речовинами й антисептиками, водорозчинними мазями (жиророзчинні мазі протипоказані, тому що заважають відтоку ранового ексудату). На кожній перев'язці рану очищають від гною й секвестрів, висікають некрози й промивають антисептиками. У цей час для промивання рани використаються також озоновані фізіологічні сольові розчини. Для прискорення некролізу використаються протеолітичні ферменти, замазка-кавітація, вакуумна обробка рани, обробка пульсуючим струменем й ін. З фізіотерапевтичних процедур показано УФО рани, електро- і фонофорез з антибактеріальними й аналгезивними речовинами. Для всіх ран, що гояться вторинним натягом, стандартним методом вважається волога обробка (суха обробка використається тільки для тимчасового покриття ран й обробки ран, що гояться первинним натягом).  

У фазі регенерації основні завдання лікування - продовження боротьби з інфекцією, захист грануляційної тканини й стимуляція процесів репарації. Необхідність у дренуванні вже відсутня. Після повного очищення рани показане накладання вторинних швів або лейкопластирне стягнення, аутодермопластика. На відміну від первинних швів, вторинні шви накладаються на рани, що гранулюють (ті, що гояться вторинним натягом - після ліквідації запального процесу) з метою зменшення обсягу ранового дефекту й усунення вхідних воріт для інфекції. Вторинні шви підрозділяють на ранні (накладають на 6 - 21 добу) і пізні (накладають пізніше 21-х доби - тільки після висічення рубцевої тканини, що утворилася). Застосовується також з'єднання країв рани лейкопластиром й ін. У випадках неможливості з'єднання країв для закриття дефекту роблять реконструктивні операції в максимально ранній термін - відразу після стихання запального процесу.

У фазі реорганізації рубця основне завдання - прискорення епітелізації й захист рани від травматизації. З допоміжних лікувальних заходів застосовується фізіотерапія (УФО, лазер, що пульсує магнітне поле, електрофорез з лідазою як профілактика утворення грубого рубця).

Пов’язка та перев’язка

Перев'язка є необхідним компонентом місцевого лікування ран. Під перев'язкою розуміють лікувально-діагностичну процедуру, що полягає в зміні пов'язки, тобто в знятті раніше накладеної пов'язки, виконанні профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів, маніпуляцій у рані й накладенні нової пов'язки.  

Пов'язка - засіб тривалого лікувального впливу на рану, патологічне вогнище, частину організму хворого з використанням різних матеріалів і речовин шляхом їхнього втримання на необхідній ділянці тіла пацієнта.

Виходячи з вимог сучасної медицини, пов'язка як лікувальний засіб повинна сприяти не тільки загоєнню рани, але й підвищувати якість життя хворого в цілому. У цей час усе ширше застосовують інтерактивні пов'язки. Це такі пов'язки, які здатні не тільки створювати, але й підтримувати оптимальну для загоєння ранову середовище шляхом контролю її вологості, газового складу й рН, а також бути атравматичними, завдяки своїм фізико-хімічним властивостям.  

Визначення показань до перев'язки

• у найближчому післяопераційному періоді: необхідність видалення надлишку ранового ексудату, обробка рани антисептиками з метою профілактики інфекційних ускладнень;

• діагностика стану рани;

• проведення лікувальних маніпуляцій: промивання антисептиками, зупинка кровотечі, видалення нежиттєздатних тканин, видалення дренажу, зняття швів;

• порушення функції пов'язки: зсув щодо рани, забруднення або інфікування, відсутність лікувального ефекту - гемостазу або герметизації;

• негативна динаміка по місцевому або загальному статусам - посилення болючого синдрому, набряку, місцевої гіперемії, порушення функції прилеглих суглобів, сверблячка й висипання в області рани, лихоманка.