6. Зміст лекційного матеріалу.

Розгорнутий конспект змісту теми :

Уявлення про рану

Раною називається будь-яке ушкодження, що супроводжується порушенням цілісності покривів тіла (шкіри, слизових). Основними клінічними ознаками ран є наявність дефекту шкіри або слизових, кровотеча й біль.

Класифікація

1. за походженням

• операційні - наносяться з лікувальною метою в особливих умовах, що зводять до мінімуму ризик раневих ускладнень

• випадкові - відносять всі інші: побутові, виробничі, бойові, кримінальні. Загальним є те, що всі вони наносяться всупереч волі пораненого, завжди контаміновані мікроорганізмами, і при цьому завжди існує ризик раневих ускладнень.

2. за видом фактора, що ушкоджує

   • механічні

   • термічні

   • хімічні

   • променеві

   • комбіновані (при наявності декількох видів факторів, що ушкоджують) і

   • трофічні виразки (виникають при порушенні артеріального або венозного кровопостачання, від локального тиску і є хронічними ранами)

3. за локалізацією

• рани голови

• шиї

• тулуба й кінцівок

• внутрішніх органів

• сполучневі - рани декількох внутрішніх органів.

4. за характером ушкодження механічні рани підрозділяють на:

• різані - наносяться гострим предметом, можуть бути глибокими, але навколишні тканини ушкоджуються незначно, краї рівні. Характеризуються помірним болючим синдромом, зяянням і вираженою кровотечею. Можуть гоїтися первинним натягом навіть без накладення швів - при відстоюванні країв друг від друга менш чим на 1см.

• колоті - наносяться вузьким гострим предметом, мають малу площу й більшу глибину, зя-яння відсутнє, навколишні тканини не ушкоджуються, але можливе ушкодження підлеглих структур (нервів, судин, органів). Характерні внутрішні кровотечі. Зовнішня кровотеча й біль при цьому звичайно незначні. Колоті рани небезпечні через високий ризик розвитку анае-робної інфекції.

• забиті - наносяться тупим предметом. Характерна широка зона ушкодження навколишніх тканин із розвитком некрозів, виражений больовий синдром. Зовнішня кровотеча невелика, великі судини й нерви ушкоджуються рідко. Забиті рани гояться, як правило, вторинним натягом.

• розчавлені - утворюються при ударі тупим предметом з великою силою. Характерні всі ознаки забитих ран, але зона некрозу ще більше, відбувається роздавлювання підлеглих тка-нин, переломи кісток.

• рвані - утворюються при ковзному (скользящему) ударі тупим предметом. Характерні нерівні краї, відшарування й некроз шкіри - іноді на великій площі.

• рубані - наносяться важким гострим предметом і сполучають властивості різаних і забитих ран. Характерні глибокі й великі ушкодження навколишніх тканин, переломи кісток, розчавлення країв, виражений больовий синдром і зяяння, помірна кровотеча.

• укушені - виникають у результаті укусу тварини або людини. Можуть мати значну гли-бину при невеликій площі поразки й завжди висококонтаміновані вірулентною мікрофлорою, часто супроводжуються розвитком гнійної або гнильної інфекції, можливе влучення в рану токсинів тварин, вірусу сказу.

• вогнепальні - мають істотні відмінності від інших ран. Для вогнепальних ран характерна наявність трьох зон ушкодження:

  1. зони руйнування (раневого каналу),

  2. зони прямого травматичного некрозу (забитого місця навколишніх тканин від впливу енергії бічного удару)

  3. зони молекулярного струсу.

Рановий канал може мати непрямий хід, можливе ушкодження декількох порожнин організму, ушкодження самих різних органів. Крім того, завжди є контамінація рани через утворення пульсуючої порожнини, у момент розширення якої виникає негативний тиск й у рановий канал засмоктуються сторонні предмети й мікроорганізми. Вогнепальні поранення бувають:

• кульові,

• осколкові

• поранення дробом - як правило, множинні й сполучаються з контузіями при пострілі із близької відстані.

За швидкістю агента, що ушкоджує, розрізняють

а) низькошвидкісні поранення (при швидкості агента, що ранить, менш 600 м/с), що частіше мають прямій рановий канал і помірний обсяг ушкоджень без зони молекулярного струсу

б) високошвидкісні, що мають звивистий рановий канал, невеликий вхідний і широкий вихідний отвір і виражені ушкодження різних органів і тканин.

5. за характером раневого каналу механічні рани підрозділяють:

• наскрізні

• сліпі

• дотичні

6. за ступенем обсіменіння на:

• асептичні - це, як правило, тільки операційні рани при "чистих" оперативних посібниках. Вони гояться первинним натягом

• контаміновані - це рани, засіяні мікрофлорою, але без ознак нагноєння. До них ставляться всі випадкові рани за дуже рідкісними винятками й частина операційних ран.

• інфіковані - рани з ознаками гнійно-запального процесу. Вони підрозділяються на

  1. первинні – ті, що утворилися після операцій із приводу гострих гнійних процесів

  2. вторинні - рани, що нагноїлися в процесі загоєння.

Таблиця №1: Класифікація ран.

За походженням

операційні

випадкові

побутові

виробничі

бойові

За видом фактора, що ушкоджує

механічні

термічні

хімічні

променеві

комбіновані

трофічні виразки венозні, артеріальні, від локального тиску

За кількістю ран

одиночні

множинні

Анатомічно

рани голови, шиї, тулуба, кінцівок

рани внутрішніх органів

сочетані - рани декількох внутрішніх органів

Наступні 4 класифікації ставляться до механічних ран.

За характером ушкодження

різані

біль помірна, кровотеча й зяяння значні, навколишні тканини не ушкоджені

колоті

біль і зовнішня кровотеча незначні, зяяння відсутнє, навколишні тканини не ушкоджені, можливе ушкодження глибоке лежачих структур, внутрішні кровотечі, анаеробна інфекція

забиті

виражений біль, зовнішня кровотеча невелике, широка зона некрозу тканин

розчавлені

всі ознаки забитих ран + роздавлювання підлеглих тканин, переломи костей

рвані

характеризуються скальпуванням шкіри

рубані

сполучають властивості різаний і забитих, значна біль, помірний кровотеча, супроводжуються ушкодженням підлеглих тканин і кісток

укушені

найбільше сильно контаміновані, часто супроводжуються гнійною або гнильною інфекцією

вогнепальні

мають істотні відмінності від інших ран: наявність 3 зон ушкодження (рановий канал, зона прямого травматичного некрозу, зона молекулярного струсу), рановий канал може мати непрямий хід, завжди є високий ступінь контамінації

По виду фактора, що ушкоджує, діляться на:

кулеві

осколкові

поранення дробом

По швидкості агента, що ушкоджує:

низькошвидкісні - частіше прямій рановий канал і помірний обсяг ушкоджень, відсутня зона молекулярного струсу

високошвидкісні - звивистий рановий канал, виражені ушкодження  різних органів і тканин

За характером раневого каналу

наскрізні

сліпі

дотичні

За складністю

прості - з ушкодженням шкіри, підшкірної клітковини й м'язів

складні - з ушкодженням внутрішніх органів, костей, магістральних посудин і нервових стовбурів

Стосовно порожнин тіла

проникні

непроникні

с ушкодженням внутрішніх органів

без ушкодження внутрішніх органів

За ступенем обсіменіння

асептичні - тільки операційні, швидко гояться первинним натягом

контаміновані - всі випадкові рани, частина операційних ран, засіяних мікрофлорою, але без ознак нагноєння

інфіковані (гнійні)

первинні

вторинні

Нанесення рани супроводжується сукупністю послідовних місцевих і загальних реакцій організму.

загальні реакції організму

Підвищення основного обміну, катаболізму, температури; лейкоцитоз, синдром інтоксикації й ін. Тривалість — 4-5 доби під час відсутності ускладнень.

місцеві реакції - властиво загоєння рани

Включають 3 основних процеси: утворення колагену фібробластами, епітелізацію й тканинне стягнення, що ведуть до відновлення цілісності покривів тіла. Загоєння ран внутрішніх органів має особливості, що залежать від їхньої морфологічної будови, але завжди відбувається з утворенням сполучнотканинного рубця.

Етапи перебігу раневого процесу

Нанесення рани супроводжується місцевими й загальними реакціями ор-ганізму. Загальні реакції полягають у посиленні основного обміну й катаболізму під впливом симпатичної нервової системи й гормонів. Усмоктування в крово-обіг мікробних токсинів, продуктів розпаду тканин стимулюють лейкоцити до викиду цитокинів і викликають появу симптомів інтоксикації. При відсутності ускладнень ці явища купируються через 4 - 5 діб. Місцеві реакції спрямовані на загоєння рани й мають певну генетично обумовлену закономірність. Загоєння ран різних органів і тканин має свої особливості, що залежать від їхньої морфологічної будови, і розрізняється за тривалістю, але завжди відбувається із утворенням сполучно - тканинного рубця. Без рубця гояться тільки поверхневі рани без ушкодження базального (паросткового) шару шкіри.

Виділяють 3 фази плину раневого процесу:

1. Фаза запалення включає судинні реакції (вазоконстрикцию, що змінюється вазодилятацією), ексудацію з виходом плазмових білків, міграцію й вихід формених елементів крові в зону ушкодження, випадання фібрину з відмежовуванням зони ушкодження, набряк й інфільтрацію навколишніх тканин. Надалі фібрин піддається фібринолізу й відбувається очищення рани від некротизованих тканин і мікроорганізмів за участю лейкоцитів й їхніх ферментів. Починається відразу після поранення й під час відсутності ускладнень триває в середньому 4 – 5 діб.

2. Фаза регенерації й проліферації характеризується міграцією фібробластів, утворенням ними колагену й основної речовини, новоутворенням судин і розвитком грануляційної тканини в місці тканинного дефекту. Поступово відбувається зменшення ексудації й набряку, грануляційна тканина заповнює весь дефект. Ця фаза починається з 1 - ої доби після поранення й триває в середньому 2- 4 тижні. Її тривалість залежить від величини раневого дефекту й морфології ушкоджених тканин.

3. Фаза реорганізації рубця й епітелізації не може бути чітко відділена за ча-сом від 2-й фази. епітелізаціія починається від країв рани одночасно з утворенням грануля-ційної тканини. Відразу після утворення рубця починається його перебудова: відбувається ут-ворення еластичних волокон і нової фіброзної мережі, а зміст води в рубцевій тканині знижу-ється. Процес епітелізації регулюється дією епідермального фактора, що є контактним інгібі-тором проліферації. Залежно від морфології тканин процес триває від декількох місяців до ро-ку. На плин раневого процесу впливають різні загальні й місцеві фактори. Погіршують плин раневого процесу наявність полірезистентної асоціативної мікрофлори, високий ступінь мік-робної контамінації, наявність сторонніх предметів, порушення відтоку раневого ексудату. Спо-вільнюють плин раневого процесу погіршення реґіонарного артеріального й венозного крово-обігу, анемія, зниження харчування й імунітету, наявність таких супутніх захворювань, як цук-ровий діабет і колагенози, прийом глюкокортикоїдів і цитостатиків.

Таблиця №2: Фактори, що впливають на раневий процесу

Фактори, що впливають на плин раневого процесу
загальні - вік, стан харчування, імунний статус, що супроводжують захворювання, порушення гомеостазу, прийом протизапальних засобів, післяопераційні ускладнення	місцеві - стан кровопостачання в зоні ушкодження, травматизація тканин, ступінь мікробної контамінації і якість догляду за раною

Типи загоєння ран:

• загоєння первинним натягом відбувається без нагноєння й утворення видимої межуточної тканини з наступним розвитком лінійного рубця. Протікає в ранах з рівними життєздатними краями, що відстають друг від друга не більше ніж на 1см, при відсутності раневої інфекції. Типовим прикладом такого загоєння служать операційні рани.

• затримане первинне (загоєння по типу первинного натягу) - це загоєння без нагноєння при відстроченому закритті рани швами.

• загоєння вторинним натягом відбувається через нагноєння з утворенням видимої сполучної тканини й наступним розвитком грубого рубця. Має місце при розвитку раневої інфекції й наявності великих дефектів тканин, що не допускають первинного зіставлення стінок рани.

• загоєння під струпом відбувається без утворення рубця в поверхневих ранах при збереженому паростковому шарі шкіри. Швидка регенерація епідермісу відбувається під струпом, що складається з фібрину й формених елементів крові.

Таблиця №3: Типи загоєння ран.

Типи загоєння ран
Первинним натягом	По типу первинного натягу	Вторинним натягом	Під струпом
загоєння без нагноєння з розвитком лінійного рубця	загоєння без нагноєння при відстроченому закритті рани	загоєння через нагноєння з розвитком грубого рубця	загоєння поверхневих ран без рубця

Ускладнення ран

До ранніх ускладнень відносяться