Хирургический сепсис.

Сепсис – генерализованный инфекционный процесс, возникающий в результате постоянного или периодического поступления в циркулирующий кровоток больного из гнойного очага микроорганизмов и их токсинов с развитием полиорганной недостаточности.

В последнее время в соответствии с решениями Чикагской Международной конференции стали выделять следующие формы септических состояний:

Бактериемия – присутствие жизнеспособных микроорганизмов в кровотоке. Наличие бактерий в системном кровотоке является возможным, но не обязательным проявлением сепсиса. Обнаружение микроорганизмов в крови больных в отсутствии признаков генерализации инфекции должно расцениваться как транзиторная бактериемия. Ее возникновение возможно, в частности, при тонзиллите, после диагностических манипуляций, таких как бронхо- или гастроскопия.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифическая генерализованная реакция организма на инфекционный процесс, включающая два и более клинических признака:

1. температура выше 38º С или ниже 36º С

2. тахикардия выше 90 уд/мин

3. частота дыхательных движений выше 20 в минуту или РаСО₂ более 4.3 kPa

4. количество лейкоцитов периферической крови выше 12 × 10⁹/л или менее 4×10⁹/ л.

Сепсис – синдром системного воспалительного ответа при наличии инфекционного очага, подтвержденного микробиологическим исследованием

Тяжелый сепсис – сепсис при наличии нарушений микроциркуляции, полиорганной недостаточности и управляемой артериальной гипотонии.

Септический шок – тяжелый сепсис на фоне прогрессирующей артериальной гипотонии, несмотря на адекватную интенсивную инфузионную, вазопрессорную терапию.

Таким образом, сепсис, в понимании большинства Российских школ, изучающих эту проблему, соответствует по чикагской классификации тяжелому сепсису и септическому шоку. В клинической практике ССВО и микробный очаг встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, поскольку большинство банальных ифекционных хирургических заболеваний (острый холецистит, острый аппендицит, перитонит, флегмоны и даже панариций) должны квалифицироваться как сепсис, что не соответствует существующей практике. Однако диагностика сепсиса нацеливает клинициста на проведение адекватных лечебных мероприятий, что способствует предупреждению прогрессирования заболевания с переходом его в тяжелые формы.

Проблема сепсиса в хирургии.

Частота и тяжесть гнойных осложнений в хирургии, нередко сопровождающихся сепсисом и в настоящее время не имеют тенденции к снижению. Некоторые авторы отмечают, что современное состояние гнойной хирургии приближается к доантибиотическому периоду. Этому способствует ряд факторов, которые делятся на:

Эндогенные:

- сенсибилизация больного медикаментозными средствами

- врожденные и приобретенные иммунодефициты

- авитаминозы, гиповитаминозы (наибольшее значение имеют витамины С и D. Дефицит аскорбиновой кислоты ведет к вялому течению воспалительного процесса, угнетает ретикулоэндотелиальную систему, снижает активность фагоцитирующих лейкоцитов и их количество, что нарушает процессы иммуногенеза. Гиповитаминоз D снижает устойчивость кожи к воздействию микробов.)

- наличие тяжелых хронических заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, саркоидоз, аллергические заболевания, бронхиальная астма, ревматизм и др.)

- дисбиозы (снижение содержания молочнокислых микроорганизмов – бифидобактерий, чувствительным ко многим антибиотикам, при одновременном росте патогенной микрофлоры).

Экзогенные:

- увеличение числа инвазивных и диагностических и лечебных процедур

- расширение показаний к обширным оперативным вмешательствам у пожилых и лиц с тяжелой хронической патологией

- широкое применение химио- и лучевой терапии.

- появление микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам и антисептикам, инверсия условно- патогенных флоры

- ятрогенное инфицирование

- широкое распространение особо опасных вирусных инфекций (СПИД, гепатиты)

- неблагоприятная экологическая обстановка

- нерациональная антибактериальная терапия.

Этиология. Возбудителями сепсиса являются бактерии (почти все существующие патогенные и условно патогенные), грибы, риккетсии и вирусы. На долю бактерий приходится более 95% случаев. Следует отметить преобладание в очаге воспаления грамм - отрицательной микрофлоры (50%). До 40% в развитии сепсиса участвует грамм – положительная флора, в 10% наблюдается микробная ассоциация. Candida spp. и другие грибы присутствуют в 10 % всех случаев. Наиболее встречаемой микрофлорой сепсиса являются стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, анаэробы, бактероиды. Выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Нерациональная антибактериальная терапия обусловила появление прежде крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp.

Микробиологическая картина сепсиса постоянно меняется. Это связано с использованием антибиотиков, изменением внешней среды человека. Так в 30-е годы среди причин развития сепсиса доминировал стрептококк, а уже с 60-ых годов – стафилококк. В последнее время возрастает удельный вес анаэробной, в том числе и условно патогенной флоры.

Сепсис может развиваться при наличии воспалительных очагов любой локализации и величины, однако чаще встречается при обширных гнойных процессах. Источником общей гнойной инфекции являются:

- гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (карбункулы, фурункулы, флегмоны, абсцессы, маститы и т.д.)

- перитониты

- урогенитальная инфекция

- гнойные заболевания легких и плевры

- панкреонекрозы

- остеомиелиты (гематогенные, посттравматические)

- травматические повреждения мягких тканей, открытые переломы

костей

- обширные ожоги и обморожения

- синуситы

- эндометриты

- менингиты

Патогенез сепсиса. Иммунная система является первой линией защиты больного от инфекции. Ее активация происходит тотчас после преодоления микробом естественного защитного барьера. Иммунная система представлена гуморальным (иммуноглобулины, острофазные протеины, цитокины и др.) и клеточным (моноциты, макрофаги, нейтрофилы, клетки киллеры) звеньями. Иммунная ответная реакция должна тщательно регулироваться. В противном случае дисбаланс иммунных реакций и воспаления может привести как к неконтролируемому микробному росту, так и к неадекватной ответной воспалительной агрессии с разрушением тканей, сосудистым коллапсом и полиорганной недостаточностью.

Существует несколько степеней защиты от микробной инвазии, которые составляют систему естественной резистентности (сопротивляемости) организма:

I уровень – колонизационная резистентность, которая представлена конкурирующими взаимодействиями патогенных микроорганизмов с нормальной, естественной микрофлорой макроорганизма

II уровень – барьерная резистентность – защитная функция неповрежденных покровных тканей организма (кожа, слизистые)

III уровень - клеточная и гуморальная резистентность

Преодоление микробом первых двух уровней естественной защиты является пусковым моментом раннего неспецифического иммунного ответа, который продолжается в течение 96 часов.

Выявление внедрившихся в организм микроорганизмов происходит с помощью структурных рецепторов распознавания (pattern recognition receptors) расположенных на поверхности иммунокомпетентных клеток. Эти рецепторы способны идентифецировать антигены большинства микробов. К антигенным структурам микробных тел относятся эндотоксин (липоплисахарид), пептидогликан, липопептидаза, флагелин и др. Каждому антигену соответствует свой рецептор. Эти антигенные структуры являются основой жизнеобеспечения микроорганизмов, поэтому не подвергаются серьезным мутациям. Это является основой долгой, врожденной, передающейся из поколения в поколение, иммунной памятью.

Когда соответствующая антигенная молекула связывается со структурным рецептором распознавания, происходит активация внутриклеточных сигнальных проводящих путей, что в свою очередь приводит к активации факторов копирования и генов иммунного ответа. Результатом этого является синтез многочисленных эффекторных молекул, таких как цитокины. Выделяют три группы клеток, вырабатывающие цитокины: моноциты/макрофаги, лимфоциты, стромальные соединительнотканные клетки.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Развитие и прогрессирование ССВО связано в первую очередь с неконтролируемым поступлением в кровоток больного провоспалительных медиаторов - цитокинов. Последние представляют собой крупные белковые молекулы с молекулярной массой от 10 до 45 кД и делятся по типу действия на клетки на следующие группы:

1. интерлейкины

2. факторы опухолевого некроза (tumor necrosis factor –α-TNF, β-TNF)

3. интерфероны

4. гемопоэтические цитокины

Ключевым медиатором сепсиса является α-TNF. Под воздействием TNF происходит активация других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки, повышение адгезии нейтрофилов и прокоагулянтных свойств эндотелия. Он способствует развитию классических признаков воспаления (опухоль, покраснение, боль, жар).

Интерлейкины согласно направленности своего влияния на воспаление условно подразделяются на 2 группы:

1. провоспалительные (ИЛ- 1,6,8,12)

2. противовоспалительные (ИЛ – IO, 4,10,13)

Дисбаланс в сторону одной или другой группы ИЛ приводит к бесконтрольному микробному росту или к неконтролируемой, запредельной воспалительной реакции. Дальнейшее течение заболевания определяется концентрацией экзо- или эндотоксина, а также скоростью и массивностью поступления провоспалительных медиаторов в кровоток больного. Нейтрализация и снижение секреции провоспалительных медиаторов достигается за счет противовоспалительных цитокинов и растворимых рецепторов к TNF.

Помимо цитокинов в ССВО участвуют компоненты калликреин-кининовой системы и комплемента, метаболиты кислорода, фактор активации тромбоцитов, гистамин, серотонин, оксид азота.

Высокое содержание оксида азота оказывает повреждающее действие на ткани. Снижается периферическое сопротивление и венозный тонус, повышается проницаемость сосудистой стенки, что ведет к образованию отеков, депонированию крови. Прогрессирование септического каскада приводят к нарушениям свертывающей и антисвертывающей систем крови и сопровождается образованием микротромбов в сосудистом русле с развитием ДВС синдрома (диссеминированное внутрисосудистоесвертывание). Именно нарушения микроцикуляции носят определяющий характер в развитии полиорганной недостаточности.

Истощение пула иммунокомпетентных клеток, гуморального звена приводит к возникновению вторичного иммунного дефицита, являющегося неотъемлемой частью сепсиса.

Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) – это универсальное поражение всех жизненно важных систем организма, при котором организм не может стабилизировать гомеостаз. Клинические проявления связаны с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности. Особое значение имеют нарушения со стороны дыхательной, сердечно–сосудистой, мочевыделительной, гемокоагуляционной, центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, печени.

Клиническая картина хирургического сепсиса.

Симптоматология сепсиса многообразна и зависит от характера возбудителя, фазы течения заболевания, его формы и тяжести полиорганной недостаточности.

Начало заболевания проявляется лихорадкой с повышением температуры до 39-40ºС постоянного или ремитирующего характера, ознобами, слабостью, недомоганием, головной болью. Все это может сопровождаться адинамией, повышенной утомляемостью, тошнотой, потерей аппетита, выраженными мышечными болями. Нередки геморрагические, пустулезные высыпания на коже.

Лечение хирургического сепсиса представляет нелегкую задачу для клиницистов. Есть устоявшиеся принципы лечения сепсиса:

1. Адекватная санация первичного очага инфекции и очагов

метастатического поражения.

2. Рациональная антибактериальная химиотерапия.

3.Комплексная терапия полиорганной недостаточности и

активная детоксикация

4. Комплексная иммунотерапия и иммунокоррекция.

5. Адекватная по режиму респираторная терапия.

6.Оптимальное энергопластическое обеспечение.